À l'attention de Madame ou Monsieur le juge des contentieux de la protection
près le tribunal judiciaire de ________
REQUÊTE AUX FINS D'OUVERTURE D'UNE MESURE JUDICIAIRE DE PROTECTION D'UN MAJEUR
(Articles 425 et suivants du Code civil et articles 1217 et suivants du Code de procédure civile)
POUR :
________ ________, exerçant la profession de ________, de nationalité ________, né(e) le ________ à ________, demeurant ________, joignable au ________ et à l'adresse électronique ________,
Agissant en qualité de ________ de la personne à protéger,
Ci-après dénommé(e) le « Requérant »,
A l'honneur de vous exposer ce qui suit :
§ 1 — Identification de la personne à protéger
1.1. La présente requête concerne ________ ________, de nationalité ________, né(e) le ________ à ________, demeurant ________ (ci-après la « Personne à protéger »).
1.2. La Personne à protéger exerce la profession de ________ et perçoit des ressources mensuelles estimées à ________ euros.
§ 2 — Sur l'altération des facultés justifiant la mesure
2.1. Conformément à l'article 425 du Code civil, toute personne dans l'impossibilité de pourvoir seule à ses intérêts en raison d'une altération, médicalement constatée, soit de ses facultés mentales, soit de ses facultés corporelles de nature à empêcher l'expression de sa volonté, peut bénéficier d'une mesure de protection juridique.
2.2. La Personne à protéger présente une altération de ses facultés ainsi qu'en attestent les faits suivants :
________
2.3. Cette altération, de nature à empêcher l'expression de sa volonté et la rendant incapable de pourvoir seule à ses intérêts, ne lui permet plus d'accomplir seule les actes de la vie courante ni de gérer son patrimoine de manière autonome.
2.4. Conformément à l'article 431 du Code civil, ces éléments sont médicalement constatés par le certificat médical circonstancié établi le ________ par le Docteur ________, médecin inscrit sur la liste dressée par le Procureur de la République près le tribunal judiciaire de ________, lequel certificat est joint à la présente requête.
2.5. En considération de ce qui précède, la Personne à protéger a besoin d'être ________ dans les actes de la vie civile.
§ 3 — Sur la proportionnalité et la nécessité de la mesure
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3.2. La nature de la mesure sollicitée est la suivante : ________.
§ 4 — Sur la situation personnelle et familiale de la Personne à protéger
4.1. La Personne à protéger est ________ avec ________, suivant régime matrimonial de ________.
4.2. L'entourage familial et immédiat de la Personne à protéger, dont l'avis a été recueilli ou sera recueilli conformément à l'article 430 du Code civil, se compose des personnes suivantes :
________
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4.4. Le Requérant déclare ne pas se trouver dans l'un des cas d'incapacité d'exercer une charge de protection prévus par l'article 445 du Code civil.
§ 5 — Sur l'audition de la personne à protéger
Conformément à l'article 432 du Code civil, le juge entendra ou appellera la Personne à protéger, l'audition pouvant, le cas échéant, être écartée sur avis du médecin lorsqu'elle est de nature à porter atteinte à sa santé ou lorsque la personne est hors d'état d'exprimer sa volonté.
§ 6 — Par ces motifs
Vu les articles 425, 428, 430, 431, 432, 440, 449 et suivants du Code civil ;
Vu les articles 1217 et suivants du Code de procédure civile ;
Il est demandé à Madame ou Monsieur le juge des contentieux de la protection de bien vouloir :
- ORDONNER l'ouverture d'une mesure de ________ au profit de ________ ________ ;
- FIXER la durée de la mesure à ________, sans pouvoir excéder les durées maximales prévues par les articles 441 et 442 du Code civil ;
- DÉSIGNER ________ ________ en qualité de ________ de la Personne à protéger ;
- le cas échéant, PLACER, pour la durée de l'instance, ________ ________ sous sauvegarde de justice en application des articles 433 et suivants du Code civil ;
- STATUER ce que de droit sur les dépens.
Sous toutes réserves, et notamment celle de produire toutes pièces complémentaires et de présenter toutes observations utiles.
Fait à ________, le ________
Signature du Requérant
______________________
________
BORDEREAU DES PIÈCES COMMUNIQUÉES :
- Pièce n°1 : Certificat médical circonstancié établi par un médecin inscrit sur la liste dressée par le Procureur de la République ;
- Pièce n°2 : Copie recto-verso du justificatif d'identité du Requérant ;
- Pièce n°3 : Copie recto-verso du justificatif d'identité de la Personne à protéger ;
- Pièce n°4 : Copie intégrale de l'acte de naissance de la Personne à protéger (datant de moins de trois mois) ;
- Pièce n°5 : Copie du livret de famille et, le cas échéant, du contrat de mariage de la Personne à protéger ;
- Pièce n°6 : Justificatif du lien de parenté ou des liens étroits entre le Requérant et la Personne à protéger ;
- Pièce n°7 : ________.