Lettre de Plainte avec Constitution de Partie Civile - Formulaire Modèle Word & PDF Pro · FR-law

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Date de naissance : ________
Nationalité : ________
Profession : ________

À l'attention de Madame, Monsieur le Doyen des juges d'instruction

Tribunal judiciaire de ________

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À ________, le ________,

Lettre recommandée avec demande d'avis de réception
(article 85 du Code de procédure pénale)

Objet : Plainte avec constitution de partie civile

Madame, Monsieur le Doyen des juges d'instruction,

§ 1. Identité du plaignant

Je soussigné(e), ________, demeurant à l'adresse susvisée, ai l'honneur, sur le fondement des articles 85, 86 et suivants du Code de procédure pénale, de me constituer partie civile entre vos mains à raison des faits ci-après exposés.

§ 2. Personne mise en cause

La présente plainte est dirigée contre : ________, dont l'adresse connue est : ________, ainsi que contre toute autre personne que l'information judiciaire permettrait d'identifier.

§ 3. Exposé des faits

Les faits, qui se sont produits le ________ à ________, sont les suivants :

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§ 4. Qualification pénale

Ces faits paraissent susceptibles de recevoir la qualification pénale suivante : ________, infraction réprimée par les dispositions suivantes : ________. Cette qualification est donnée à titre indicatif, sous le contrôle et l'appréciation souveraine de la juridiction d'instruction.

§ 5. Plainte préalable et recevabilité de la constitution de partie civile

Conformément à l'article 85 du Code de procédure pénale, je vous précise que j'ai préalablement déposé plainte simple auprès de Monsieur le Procureur de la République le ________.

Cette plainte a fait l'objet d'une décision de classement sans suite notifiée le ________. La présente constitution de partie civile est dès lors recevable, le délai de trois mois prévu par l'article 85 alinéa 2 du Code de procédure pénale étant respecté.

§ 6. Préjudice et demande de dommages-intérêts

Au regard du préjudice direct et personnel résultant des faits dénoncés, et sous réserve de tous mes droits, j'évalue à ce stade ma demande de dommages-intérêts à la somme de ________ € (________), cette évaluation étant susceptible d'être actualisée en fonction des éléments révélés par l'instruction.

§ 7. Éléments de preuve

Je porte à votre connaissance les éléments de preuve suivants, dont je me tiens à votre disposition pour vous communiquer l'intégralité :

________

§ 8. Témoin

J'indique par ailleurs que les faits ont été constatés par le témoin suivant :

Nom et prénom : ________
Adresse : ________

§ 9. Consignation

Conformément à l'article 88 du Code de procédure pénale, je vous prie de bien vouloir fixer le montant et le délai de la consignation à verser au greffe du Tribunal judiciaire de ________, et m'engage à m'en acquitter dans le délai imparti. Afin de permettre la fixation de cette somme en considération de mes ressources, je vous précise que mes revenus mensuels nets s'élèvent à ________ € (________) net(s) par mois.

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§ 10. Élection de domicile

Conformément à l'article 89 du Code de procédure pénale, je fais élection de domicile à l'adresse suivante, située dans le ressort du tribunal : ________.

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Fait pour servir et valoir ce que de droit.

.................................................

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Pièces jointes :

1. Copie de la décision de classement sans suite du ________ ;
2. Copie de la plainte adressée au Procureur de la République le ________ ;
3. Copie d'une pièce d'identité en cours de validité ;
4. Copie des éléments de preuve mentionnés au § 7 ;
5. Le cas échéant, copie de la décision d'admission à l'aide juridictionnelle ;
6. Autres pièces : ________