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Téléphone : ________
Courriel : ________


________
________

________, le ________


Lettre recommandée avec accusé de réception n° ________

Numéro de dossier / d'allocataire : ________

Objet : Déclaration de décès et demande de cessation des prestations


Madame, Monsieur,

J'ai le regret de vous informer, en application des dispositions des articles 78 et suivants du Code civil relatifs aux actes de décès, du décès de ________ ________, né(e) le ________ à ________ et demeurant ________, mon conjoint, survenu le ________ à ________.

J'agis en ma qualité de ________ du défunt. Vous trouverez ci-joint, à l'appui de la présente, une copie intégrale de l'acte de décès délivré par les services de l'état civil de la commune de ________.

________ ________ était allocataire de vos services sous le numéro indiqué en référence.

Le cas échéant, je vous prie de bien vouloir adresser le règlement des sommes restant dues à la date du décès, ainsi que toute somme susceptible de revenir à la succession, à l'étude notariale chargée du règlement de celle-ci, à savoir Maître ________, notaire, dont l'office est situé ________ (référence de dossier successoral : ________).

Dans l'hypothèse où des sommes auraient été indûment versées postérieurement au décès, je vous remercie de bien vouloir m'en informer et de m'indiquer les modalités de leur restitution.

Je me tiens à votre disposition pour vous communiquer tout document complémentaire nécessaire au traitement de cette déclaration.

Dans l'attente de votre retour, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Fait à ________, le ________.

Pièces jointes :

  1. Copie intégrale de l'acte de décès ;
  2. Justificatif de qualité du déclarant ;
  3. Coordonnées de l'étude notariale en charge de la succession.




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