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Téléchargement Lettre Directives Anticipées

Dernière version
Formats
Word et PDF
Longueur
env. 3 pages
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À propos de ce document

Les directives anticipées permettent à une personne d'exprimer par écrit ses volontés relatives à sa fin de vie et aux soins qu'elle souhaite ou non recevoir, pour le cas où elle ne serait plus en mesure de s'exprimer. Elles guident les décisions médicales.

Ce modèle vous aide à rédiger vos directives. Nous expliquons ensuite leur utilité, leur contenu et la façon de les compléter avant de les télécharger en Word et PDF.

À quoi servent les directives anticipées ?

Elles permettent d'exprimer à l'avance ses volontés sur les soins et la fin de vie, afin qu'elles soient prises en compte si la personne ne peut plus s'exprimer.

Elles guident l'équipé médicale et les proches dans le respect des souhaits exprimes.

Quand les utiliser ?

On y recourt notamment pour :

  • exprimer ses volontés sur les soins,
  • anticiper une situation ou l'on ne pourrait plus s'exprimer,
  • guider les décisions médicales,
  • informer ses proches de ses souhaits.

Que doivent contenir les directives ?

Des directives claires précisent notamment :

  • l'identité complète de l'auteur,
  • les volontés relatives aux soins et à la fin de vie,
  • la désignation éventuelle d'une personne de confiance,
  • la date de rédaction,
  • la signature de l'auteur.

Comment remplir le modèle pas à pas

  • Renseignez votre identité.
  • Exprimez clairement vos volontés.
  • Désignez, le cas échéant, une personne de confiance.
  • Téléchargez le document en Word et PDF, datez-le et signez-le.

Erreurs fréquentes à éviter

  • exprimer des volontés ambiguës,
  • ne pas dater ni signer,
  • ne pas informer ses proches ou son médecin,
  • ne pas conserver le document de manière accessible.
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Questions fréquentes

Les directives anticipées s'imposent-elles ?

Les directives anticipées guident les décisions médicales et sont prises en compte dans le cadre prévu par la réglementation applicable. Un professionnel de santé peut vous renseigner.

Peut-on les modifier ?

Oui. Les directives anticipées peuvent être révisées ou révoquées à tout moment par leur auteur.

Faut-il désigner une personne de confiance ?

C'est facultatif mais utile. La personne de confiance peut témoigner des volontés de l'auteur si besoin.

Puis-je adapter le modèle ?

Oui. Le fichier Word est modifiable selon vos volontés, puis régénérable en PDF.

Contenu révisé régulièrement pour rester clair et à jour.

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Aperçu du document

LE TEXTE CI-DESSOUS DOIT ÊTRE RECOPIÉ À LA MAIN PAR LE DÉCLARANT

MES DIRECTIVES ANTICIPÉES RELATIVES À MA FIN DE VIE

(Articles L. 1111-11 et R. 1111-17 et suivants du Code de la santé publique, modifiés par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016)


§ 1. — Identité du déclarant

Je soussigné(e), ________, né(e) le ________, à ________, de nationalité ________, demeurant ________, déclare être majeur(e), sain(e) d'esprit, en pleine possession de mes facultés mentales, et n'établir le présent document sous aucune contrainte physique ou morale.

§ 2. — Objet et portée

Conformément à l'article L. 1111-11 du Code de la santé publique, je rédige les présentes directives anticipées afin d'exprimer ma volonté relative à ma fin de vie, et notamment quant à la poursuite, la limitation, l'arrêt ou le refus des traitements et des actes médicaux, pour le cas où je serais un jour hors d'état d'exprimer ma volonté.

Je déclare avoir été informé(e), ou m'être informé(e), de la nature et des conséquences de ces directives. Je sais qu'elles s'imposent au médecin pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement, sauf en cas d'urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation, et sauf lorsqu'elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale, après procédure collégiale.

Je révoque expressément l'ensemble des directives anticipées que j'ai pu établir antérieurement, et leur substitue les présentes dispositions.

§ 3. — Volonté relative aux traitements et actes médicaux

Dans l'hypothèse où je serais atteint(e) d'une affection grave et incurable, en phase avancée ou terminale, et hors d'état d'exprimer ma volonté, je déclare refuser que soient entrepris ou poursuivis les traitements et actes suivants lorsqu'ils n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ou résultent d'une obstination déraisonnable au sens de l'article L. 1110-5-1 du Code de la santé publique :

  • l'utilisation de dispositifs de respiration artificielle, intubation, trachéotomie ou ventilation par masque ;
  • la réanimation cardio-respiratoire ;
  • une alimentation artificielle ;
  • une hydratation artificielle par sonde placée dans le tube digestif ou par perfusion ;
  • le recours à un rein artificiel ou à toute épuration extra-rénale ;
  • le transfert en service de réanimation ;
  • une transfusion sanguine ;
  • une intervention chirurgicale ;
  • une radiothérapie anticancéreuse ;
  • une chimiothérapie anticancéreuse ;
  • l'administration de médicaments ou de tout traitement destinés à prolonger artificiellement ma vie.

Toute mention particulière, condition ou réserve complémentaire relative à ces refus est précisée ci-après : ________.

§ 4. — Soulagement de la souffrance et soins palliatifs

§ 5. — Personne de confiance

Conformément à l'article L. 1111-6 du Code de la santé publique, je désigne en qualité de personne de confiance, chargée notamment de témoigner de ma volonté en cas d'impossibilité pour moi de l'exprimer :

Madame/Monsieur ________, demeurant ________, joignable au ________.

§ 6. — Conservation et communication

Le présent document, ainsi que ses éventuelles copies, est conservé par : ________. J'autorise, le cas échéant, son enregistrement dans mon dossier médical partagé. Mon médecin traitant est : Docteur ________.

§ 7. — Durée et révocation

Fait à ________, le ________.


Signature du déclarant

Le déclarant : ________


Mentions complémentaires si le déclarant est dans l'impossibilité d'écrire et de signer lui-même (article R. 1111-17 du Code de la santé publique) :

Les présentes directives ont été établies en présence de deux témoins, qui attestent que le document exprime la volonté libre et éclairée du déclarant.

Premier témoin — Nom et qualité : ________, signature : ________.

Second témoin — Nom et qualité : ________, signature : ________.

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Les champs que vous remplissez sont insérés dans le document en direct. Ce modèle constitue une orientation générale uniquement - il ne s'agit pas d'un conseil juridique.