Téléchargement Lettre Directives Anticipées - Modèle Loi Leonetti
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LE TEXTE CI-DESSOUS DOIT ETRE RECOPIÉ A LA MAIN PAR LE DÉCLARANT
MES DIRECTIVES ANTICIPÉES
Je soussigné(e), ________, né(e) le ________, à ________, déclare être sain(e) d'esprit, en pleine possession de mes moyens et ne rédiger la présente sous aucune contrainte physique ou morale.
Je révoque l'ensemble des directives anticipées que j'ai précédemment pu établir, et leur substitue les présentes dispositions.
Je déclare refuser de bénéficier des traitements médicaux suivants :
- l'utilisation de dispositif de respiration artificielle, intubation, trachéotomie ou ventilation par masque.
- la réanimation cardiorespiratoire
- une alimentation artificielle
- une hydratation artificielle par sonde placée dans le tube digestif ou perfusion
- l'utilisation ou greffe d'un rein artificiel
- le transfert en réanimation
- une transfusion sanguine
- une intervention chirurgicale
- une radiothérapie anticancéreuse
- une chimiothérapie anticancéreuse
- l'administration de médicaments destinés à prolonger la vie
La présente est établie le ________, et reste valablesans limitation de durée tant qu'elle n'est pas révoquée ou modifiée par mes soins.
Signature
Le déclarant : ________
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