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Modèle de Lette Déclaration de Sinistre Assurance - Exemple Type Pro · FR-law

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Modèle de Lette Déclaration de Sinistre Assurance - Exemple Type
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Agence ________

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Fait à ________, le ________,

Lettre recommandée avec demande d'avis de réception
N° de l'envoi recommandé : ________

Objet : Déclaration de sinistre – Contrat d'assurance n° ________

Réf. police : ________


Madame, Monsieur,


Je soussigné(e) ________, demeurant ________, titulaire du contrat d'assurance n° ________ souscrit auprès de votre compagnie, ai l'honneur de vous déclarer, conformément aux articles L. 113-2 et L. 113-5 du Code des assurances, la survenance d'un sinistre de nature à mettre en jeu les garanties souscrites.

Art. 1 – Date et circonstances du sinistre

Le sinistre est survenu le ________, à ________, au lieu suivant : ________. Il consiste en :

________

J'ai eu connaissance de ce sinistre le ________. La présente déclaration vous est adressée dans le délai prévu par l'article L. 113-2, 4° du Code des assurances et par les conditions générales et particulières de la police.

Art. 2 – Nature et estimation des dommages

Les dommages occasionnés par ce sinistre sont les suivants :

________

Le montant provisoire des dommages, à parfaire après expertise, est évalué à la somme de ________ euros.

Art. 3 – Tiers et responsabilités éventuelles

Identité du ou des tiers éventuellement impliqués, ainsi que des témoins : ________. Le cas échéant, ce sinistre a fait l'objet d'un dépôt de plainte / d'une main courante enregistré(e) le ________ auprès de ________.

Art. 4 – Pièces justificatives jointes

  1. Copie des conditions particulières du contrat ;
  2. Justificatifs des dommages (factures, photographies, devis) ;
  3. ________.

Art. 5 – Demande de prise en charge et d'indemnisation

Art. 6 – Coordonnées de règlement

Je vous prie de bien vouloir adresser tout règlement par virement sur le compte dont les références figurent ci-après (IBAN) : ________.

Je me tiens à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire et vous facilite l'accès aux lieux en vue de toute constatation utile.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.




Signature

................................................

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