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Agence ________
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Fait à ________, le ________,
Lettre recommandée avec demande d'avis de réception
N° de l'envoi recommandé : ________
Objet : Déclaration de sinistre – Contrat d'assurance n° ________
Réf. police : ________
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e) ________, demeurant ________, titulaire du contrat d'assurance n° ________ souscrit auprès de votre compagnie, ai l'honneur de vous déclarer, conformément aux articles L. 113-2 et L. 113-5 du Code des assurances, la survenance d'un sinistre de nature à mettre en jeu les garanties souscrites.
Art. 1 – Date et circonstances du sinistre
Le sinistre est survenu le ________, à ________, au lieu suivant : ________. Il consiste en :
________
J'ai eu connaissance de ce sinistre le ________. La présente déclaration vous est adressée dans le délai prévu par l'article L. 113-2, 4° du Code des assurances et par les conditions générales et particulières de la police.
Art. 2 – Nature et estimation des dommages
Les dommages occasionnés par ce sinistre sont les suivants :
________
Le montant provisoire des dommages, à parfaire après expertise, est évalué à la somme de ________ euros.
Art. 3 – Tiers et responsabilités éventuelles
Identité du ou des tiers éventuellement impliqués, ainsi que des témoins : ________. Le cas échéant, ce sinistre a fait l'objet d'un dépôt de plainte / d'une main courante enregistré(e) le ________ auprès de ________.
Art. 4 – Pièces justificatives jointes
- Copie des conditions particulières du contrat ;
- Justificatifs des dommages (factures, photographies, devis) ;
- ________.
Art. 5 – Demande de prise en charge et d'indemnisation
Art. 6 – Coordonnées de règlement
Je vous prie de bien vouloir adresser tout règlement par virement sur le compte dont les références figurent ci-après (IBAN) : ________.
Je me tiens à votre entière disposition pour vous fournir tout renseignement complémentaire et vous facilite l'accès aux lieux en vue de toute constatation utile.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Signature
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