Patientenverfügung - Formular Online zum Ausfüllen

P A T I E N T E N V E R F Ü G U N G

Hiermit bestimme ich, ________, geboren am ________ in ________, wohnhaft in ________, für den Fall, dass ich meinen Willen bezüglich medizinischer Behandlungen nicht mehr selbst bilden oder verständlich äußern kann (z. B. aufgrund von Krankheit, Unfall, Bewusstlosigkeit oder Demenz), Folgendes:

Präambel

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§ 1 Geltungsbereich (Situationen der Anwendung)

1.1. Diese Verfügung gilt in folgenden lebensbedrohlichen oder irreparablen Situationen:

1.1.1. Wenn ich mich in einem unumkehrbaren Sterbeprozess befinde, bei dem der Tod in kurzer Zeit zu erwarten ist, auch wenn der Zeitpunkt nicht genau vorhersehbar ist.

1.1.2. Wenn ich mich im Endstadium einer unheilbaren und tödlich verlaufenden Krankheit befinde, die meine Fähigkeit zur Entscheidungsfindung dauerhaft ausgeschlossen hat, selbst wenn der Todeszeitpunkt nicht unmittelbar absehbar ist.

1.1.3. Wenn infolge eines weit fortgeschrittenen Hirnabbauprozesses (z.B. Demenz) meine Fähigkeit, Einsicht zu gewinnen und Entscheidungen zu treffen, unwiderruflich erloschen ist.

1.1.4. Wenn aufgrund einer schweren Gehirnschädigung (z.B. durch Unfall, Schlaganfall, Sauerstoffmangel) meine Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen und mit anderen Menschen in Kontakt zu treten, aller Wahrscheinlichkeit nach unwiderruflich erloschen ist.

§ 2 Medizinische Maßnahmen

2.1. In den unter § 1 beschriebenen Situationen bestimme ich bezüglich folgender medizinischer Maßnahmen:

2.1.1. Lebenserhaltende Maßnahmen: Ich wünsche, dass alle medizinisch möglichen und sinnvollen Maßnahmen zur Lebenserhaltung ergriffen werden.

2.1.2. Schmerz- und Symptombehandlung: Ich wünsche stets eine fachgerechte Schmerz- und Symptombehandlung. Dies soll auch mit bewusstseinsändernden Mitteln erfolgen, jedoch ohne Inkaufnahme einer ungewollten Lebenszeitverkürzung.

2.1.3. Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr: Ich wünsche künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr nur zur Verlängerung meines Lebens.

2.1.4. Künstliche Beatmung: Ich wünsche künstliche Beatmung, solange dies mein Leben verlängern kann und eine Aussicht auf Besserung besteht.

2.1.5. Wiederbelebung: Ich wünsche Wiederbelebungsversuche.

2.1.6. Antibiotika: Ich wünsche eine Behandlung mit Antibiotika, falls diese mein Leben verlängern können.

2.1.7. Dialyse: Ich wünsche die Durchführung einer Dialyse, falls dies mein Leben verlängern kann.

§ 3 Organspende, Behandlungsort und Beistand

3.1. Behandlungsort und Sterbeort: Ich wünsche ein Krankenhaus, in dem eine optimale medizinische Versorgung gewährleistet ist.

§ 4 Weitere Vorsorgeverfügungen

4.1. Ich habe zusätzlich zu dieser Verfügung folgende weitere Vorsorgedokumente erstellt:

4.1.1. eine Vorsorgevollmacht und habe den Inhalt mit ________ besprochen.

4.1.2. eine Betreuungsverfügung und habe den Inhalt mit ________ besprochen.

§ 5 Verbindlichkeit, Auslegung und Widerruf

5.1. Der in dieser Verfügung geäußerte Wille ist für alle behandelnden Personen verbindlich. Mein Vorsorgebevollmächtigterund mein Betreuer soll dafür Sorge tragen, dass er durchgesetzt wird.

5.2. In Situationen, die nicht explizit geregelt sind, soll die Verfügung als Leitlinie für die Ermittlung meines mutmaßlichen Willens dienen.

5.3. Mir ist die Möglichkeit eines jederzeitigen, formlosen Widerrufs bewusst. Ich kann diese Verfügung ganz oder teilweise mündlich, schriftlich oder durch eindeutige Gesten widerrufen.

§ 6 Schlussbestimmungen und Gültigkeit

6.1. Ich habe diese Patientenverfügung im Zustand voller Entscheidungs- und Einwilligungsfähigkeit sowie ohne äußeren Druck und aus freiem Willen verfasst. Mir sind die Tragweite und die Folgen meiner hier getroffenen Festlegungen bewusst.

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Ort: ________, Datum: ________

.....................................................

(Eigenhändige Unterschrift des Verfügenden)

Bestätigung der ärztlichen Aufklärung

Ich bestätige hiermit, dass ich von ________ bezüglich der medizinischen Konsequenzen und Möglichkeiten dieser Patientenverfügung am ________ umfassend aufgeklärt wurde.

Ich bestätige, dass ich zu diesem Zeitpunkt in vollem Umfang einwilligungsfähig war und den Inhalt der Belehrung verstanden habe.

Datum: ________

Unterschrift der Ärztin / des Arztes:.....................................................

(Name und Stempel der Ärztin / des Arztes)