Termo de Autorização para Atividade Externa - Formulário Modelo Word e PDF

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Termo de Autorização para Atividade Externa - Formulário Modelo Word e PDF
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TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA ATIVIDADE EXTERNA

Responsável Legal: ________, ________, solteira, ________, titular do documento de identidade n. ________ e CPF n. ________, na qualidade de mãe do menor abaixo referido, telefone n. ________, residente em:

________

Criança: ________, filiação: ________, nascido em ________ e residente em:

________


Por meio deste Termo de Autorização para Atividade Externa ("Termo"), o Responsável Legal autoriza a saída para atividade externa, conforme as condições a seguir descritas:


1. INFORMAÇÕES SOBRE A SAÍDA PARA ATIVIDADE EXTERNA

Motivo da atividade externa: ________

Instituição organizadora da atividade externa: ________

Responsável durante a atividade externa: ________. Função: ________

Origem: ________

Destino da atividade externa: ________

A atividade externa ocorrerá em ________, às ________, com horário encerramento previsto para ________.

Após a atividade externa, a Criança retornará ao local de origem.

O transporte até o destino da atividade externa será realizado por meio de transporte particular fretado pela ________, pelo qual o Responsável Legal pagará o valor de R$ ________ (________ reais).

A alimentação da Criança será de responsabilidade da instituição organizadora da atividade externa.


2.
CONTATOS DE EMERGÊNCIA

Nome do primeiro contato: ________, telefone: ________
Nome do segundo contato: ________, telefone: ________


3. INFORMAÇÕES MÉDICAS SOBRE
A CRIANÇA:

Tipo sanguíneo: A+

Não é necessária a adoção de cuidados especiais de saúde em relação à Criança.


4.
AUTORIZAÇÃO


5. DISPOSIÇÕES GERAIS

O Responsável Legal declara estar ciente dos efeitos de sua autorização, se responsabilizando, ainda, pelo correto preenchimento das informações e por eventual omissão relativa às necessidades da Criança.


________, ________


Assinatura do Responsável Legal: _________________________________________

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