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TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA ATIVIDADE EXTERNA
Responsável Legal: ________, ________, solteira, ________, titular do documento de identidade n. ________ e CPF n. ________, na qualidade de mãe do menor abaixo referido, telefone n. ________, residente em:
________
Criança: ________, filiação: ________, nascido em ________ e residente em:
________
Por meio deste Termo de Autorização para Atividade Externa ("Termo"), o Responsável Legal autoriza a saída para atividade externa, conforme as condições a seguir descritas:
1. INFORMAÇÕES SOBRE A SAÍDA PARA ATIVIDADE EXTERNA
Motivo da atividade externa: ________
Instituição organizadora da atividade externa: ________
Responsável durante a atividade externa: ________. Função: ________
Origem: ________
Destino da atividade externa: ________
A atividade externa ocorrerá em ________, às ________, com horário encerramento previsto para ________.
Após a atividade externa, a Criança retornará ao local de origem.
O transporte até o destino da atividade externa será realizado por meio de transporte particular fretado pela ________, pelo qual o Responsável Legal pagará o valor de R$ ________ (________ reais).
A alimentação da Criança será de responsabilidade da instituição organizadora da atividade externa.
2. CONTATOS DE EMERGÊNCIA
Nome do primeiro contato: ________, telefone: ________
Nome do segundo contato: ________, telefone: ________
3. INFORMAÇÕES MÉDICAS SOBRE A CRIANÇA:
Tipo sanguíneo: A+
Não é necessária a adoção de cuidados especiais de saúde em relação à Criança.
4. AUTORIZAÇÃO
5. DISPOSIÇÕES GERAIS
O Responsável Legal declara estar ciente dos efeitos de sua autorização, se responsabilizando, ainda, pelo correto preenchimento das informações e por eventual omissão relativa às necessidades da Criança.
________, ________
Assinatura do Responsável Legal: _________________________________________
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