PROCURATION POUR REPRÉSENTATION EN JUSTICE
(article 728, § 2, du Code judiciaire)
ENTRE LES SOUSSIGNÉS
I. LE MANDANT
Nom et prénom(s) : ________
Date et lieu de naissance : ________
Numéro de registre national : ________
Domicile : ________
DONNE PAR LA PRÉSENTE PROCURATION À
II. LE MANDATAIRE
Nom et prénom(s) : ________
Date et lieu de naissance : ________
Numéro de registre national : ________
Domicile : ________
Lien avec le mandant : ________
(Conformément à l'article 728, § 2, du Code judiciaire, les parties peuvent comparaître en personne ou être représentées par leur conjoint, par un parent ou allié porteur d'une procuration écrite et agréé par le juge, lorsque la loi ou le juge n'impose pas la représentation par un avocat.)
§ 1er. Objet du mandat
Le mandant donne mandat exprès et spécial au mandataire désigné ci-dessus aux fins de le représenter devant le ________ du canton de ________, sis à l'adresse suivante : ________.
§ 2. Audience et affaire concernée
Le présent mandat est donné dans le cadre de l'affaire portant le numéro de rôle ________, opposant le mandant à ________, et fixée à l'audience du ________.
§ 3. Étendue des pouvoirs
Le mandant déclare donner mandat à la personne désignée ci-dessus pour, en son nom et pour son compte :
- comparaître devant la juridiction visée au § 1er et y exposer ses moyens ;
- formuler toutes déclarations utiles, déposer et prendre toutes conclusions, écrites ou orales ;
- produire toutes pièces et tous documents nécessaires à la défense de ses intérêts ;
- accepter ou contester toute proposition, demande ou offre de la partie adverse ;
- de manière générale, accomplir tous les actes nécessaires ou utiles à la défense des intérêts du mandant dans le cadre de cette affaire.
§ 4. Pouvoir de transiger
Le mandataire est expressément autorisé à plaider, à concilier et à conclure tout accord ou toute transaction au sens des articles 2044 et suivants de l'ancien Code civil qu'il jugera conforme aux intérêts du mandant. Cette autorisation de transiger : ________ (à préciser : « est accordée sans réserve » ou « est limitée à un montant maximal de … EUR »).
§ 5. Durée et validité
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§ 6. Agrément du juge
Le mandant reconnaît que, conformément à l'article 728, § 2, du Code judiciaire, la représentation par le mandataire est subordonnée à l'agrément du juge.
§ 7. Protection des données
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Fait à ________, le ________, en autant d'exemplaires que de parties, chaque partie reconnaissant avoir reçu le sien.
Prénom(s), nom et signature du mandant (faire précéder la signature de la mention manuscrite « Bon pour pouvoir ») :
________
Prénom(s), nom et signature du mandataire, pour acceptation de sa mission (faire précéder la signature de la mention manuscrite « Bon pour acceptation de mandat ») :
________