LegalDocs

Wniosek o okazjonalną pracę zdalną - wzór, formularz Pro · PL-law

✓ Obowiązuje w kraju: Polska · sporządzony zgodnie z prawem lokalnym

Wniosek o okazjonalną pracę zdalną pozwala pracownikowi wystąpić o sporadyczne wykonywanie pracy zdalnie, w ograniczonym wymiarze. Nasz wzór pomaga go przygotować i pobrać w Word i PDF.

  • Odpowiedz na 12 prostych pytań - dokument wypełnia się na bieżąco
  • Podgląd na żywo: obserwuj, jak dokument aktualizuje się w czasie rzeczywistym
  • Pobierz w formacie Word (.docx) i PDF
  • Edytuj odpowiedzi i pobieraj ponownie w dowolnym momencie

Jak to działa

  1. 1Odpowiedz na kilka prostych pytań
  2. 2Zobacz podgląd dokumentu na żywo
  3. 3Zapłać raz - pobierz w Word i PDF

Czym jest okazjonalna praca zdalna?

To praca zdalna wykonywana sporadycznie, na wniosek pracownika, w wymiarze ograniczonym przepisami w skali roku. Rządzi się nieco uproszczonymi zasadami w porównaniu do pracy zdalnej stałej.

Co powinien zawierać wniosek?

Limit i zasady

Wymiar okazjonalnej pracy zdalnej jest ograniczony przepisami i bywa aktualizowany - warto sprawdzić aktualny limit. Część obowiązków właściwych pracy zdalnej stałej jest tu ograniczona.

Najczęściej zadawane pytania

Ile dni okazjonalnej pracy zdalnej przysługuje?

Wymiar jest ograniczony przepisami i bywa aktualizowany - warto sprawdzić aktualny limit.

Czy pracodawca musi się zgodzić?

Praca okazjonalna jest udzielana na wniosek; decyzja należy do pracodawcy, z uwzględnieniem możliwości.

Czym różni się od stałej pracy zdalnej?

Jest sporadyczna i ograniczona limitem, z uproszczonymi zasadami.

Wzór ma charakter ogólny i może wymagać dostosowania do konkretnej sytuacji.

Podgląd dokumentu

________, dnia ________ r.

Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres: ________



WNIOSEK PRACOWNIKA
O UDZIELENIE OKAZJONALNEJ PRACY ZDALNEJ

(art. 6733 Kodeksu pracy)


§ 1. Przedmiot wniosku

1. Działając na podstawie art. 6733 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), niniejszym wnoszę o udzielenie mi okazjonalnej pracy zdalnej w wymiarze ________ dni.

2. Wnioskowaną okazjonalną pracę zdalną zamierzam wykonywać w okresie od dnia ________ r. do dnia ________ r.

3. Pracę zdalną będę świadczyć pod następującym adresem: ________.

4. Oświadczam, że łączny wymiar okazjonalnej pracy zdalnej wykorzystany przeze mnie w bieżącym roku kalendarzowym, z uwzględnieniem niniejszego wniosku, nie przekroczy 24 dni, zgodnie z art. 6733 § 1 Kodeksu pracy.


§ 2. Oświadczenia Pracownika

1. Oświadczam, że powierzone mi obowiązki służbowe mogą być wykonywane w trybie pracy zdalnej pod wskazanym powyżej adresem, a ich charakter nie stoi na przeszkodzie świadczeniu pracy poza siedzibą Pracodawcy.

3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z przygotowaną przez Pracodawcę oceną ryzyka zawodowego oraz informacją zawierającą zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

4. Zobowiązuję się do organizacji stanowiska pracy zdalnej z uwzględnieniem wymagań ergonomii oraz do przestrzegania obowiązujących u Pracodawcy zasad bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych.

5. Przyjmuję do wiadomości, że kontrola wykonywania okazjonalnej pracy zdalnej, kontrola w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kontrola przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji odbywać się będzie na zasadach uzgodnionych z Pracodawcą.


§ 3. Podstawa prawna

Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowi art. 6733 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, o następującej treści:



__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)


Decyzja Pracodawcy:

[ ] wyrażam zgodę     [ ] nie wyrażam zgody


Data: ________ r.

__________________________________
(podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej)

Wypełnij wzór →

Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.