Uzupełnij dane
0/120 z 12 uzupełnionych
Wpisuj poniżej - dokument po prawej aktualizuje się na bieżąco.
Klauzule poniżej są rozmyte w podglądzie. Uzupełnij swoje dane, a następnie zapłać raz, aby odblokować pełny dokument i pobrać go w formatach Word i PDF.
Przejdź do płatności →🔒 Bezpiecznie i prywatnie · ⚡ Natychmiastowe pobranie po płatności · Płatność jednorazowa · bez subskrypcji
________, dnia ________ r.
Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________
Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres: ________
WNIOSEK PRACOWNIKA
O UDZIELENIE OKAZJONALNEJ PRACY ZDALNEJ
(art. 6733 Kodeksu pracy)
§ 1. Przedmiot wniosku
1. Działając na podstawie art. 6733 § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2025 r. poz. 277, ze zm.), niniejszym wnoszę o udzielenie mi okazjonalnej pracy zdalnej w wymiarze ________ dni.
2. Wnioskowaną okazjonalną pracę zdalną zamierzam wykonywać w okresie od dnia ________ r. do dnia ________ r.
3. Pracę zdalną będę świadczyć pod następującym adresem: ________.
4. Oświadczam, że łączny wymiar okazjonalnej pracy zdalnej wykorzystany przeze mnie w bieżącym roku kalendarzowym, z uwzględnieniem niniejszego wniosku, nie przekroczy 24 dni, zgodnie z art. 6733 § 1 Kodeksu pracy.
§ 2. Oświadczenia Pracownika
1. Oświadczam, że powierzone mi obowiązki służbowe mogą być wykonywane w trybie pracy zdalnej pod wskazanym powyżej adresem, a ich charakter nie stoi na przeszkodzie świadczeniu pracy poza siedzibą Pracodawcy.
3. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z przygotowaną przez Pracodawcę oceną ryzyka zawodowego oraz informacją zawierającą zasady bezpiecznego i higienicznego wykonywania pracy zdalnej i zobowiązuję się do ich przestrzegania.
4. Zobowiązuję się do organizacji stanowiska pracy zdalnej z uwzględnieniem wymagań ergonomii oraz do przestrzegania obowiązujących u Pracodawcy zasad bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych.
5. Przyjmuję do wiadomości, że kontrola wykonywania okazjonalnej pracy zdalnej, kontrola w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy oraz kontrola przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji odbywać się będzie na zasadach uzgodnionych z Pracodawcą.
§ 3. Podstawa prawna
Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowi art. 6733 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, o następującej treści:
__________________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)
Decyzja Pracodawcy:
[ ] wyrażam zgodę [ ] nie wyrażam zgody
Data: ________ r.
__________________________________
(podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej)
Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.