Richiesta di Concessione in Uso di una Struttura Comunale - Modulo Modello Word & PDF

Al Comune di ________

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PEC: ________

RICHIESTA DI CONCESSIONE IN USO TEMPORANEO DI STRUTTURA COMUNALE

Struttura richiesta: Sala Consiliare

Il/La sottoscritto/a

Cognome e nome: ________

Luogo di nascita: ________

Data di nascita: ________

Residenza (via, n. civico, C.A.P., Comune, Provincia): ________

Codice Fiscale: ________

Recapito telefonico: ________

Indirizzo e-mail / PEC: ________

in qualità di (barrare/indicare): persona fisica / legale rappresentante o delegato di ________

Eventuale denominazione dell'ente/associazione/organizzazione: ________

Codice Fiscale / Partita IVA dell'ente: ________

Sede legale dell'ente: ________

CHIEDE

la concessione in uso temporaneo della struttura comunale sopra indicata per lo svolgimento della seguente attività:

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L'attività riveste carattere: ________ (es. istituzionale, culturale, sociale, didattico, ricreativo) ed è/non è soggetta a pagamento di biglietto o quota di partecipazione: ________

Per la data del ________ dalle ore ________ alle ore ________

All'attività per la quale si richiede la struttura parteciperà un numero presunto di persone pari a ________, e segnatamente:

________

Nominativo del responsabile presente durante l'uso (concessionario o suo delegato): ________

Contestualmente alla presente richiesta, lo scrivente, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, in caso di dichiarazioni mendaci, e ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo decreto,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ:

• che le attività da svolgersi non hanno contenuti contrari alla legge, alla morale o all'ordine pubblico e risultano coerenti con la destinazione d'uso della struttura concessa;
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• di impegnarsi a manlevare e tenere indenne il Comune da ogni responsabilità civile e penale, e dal conseguente obbligo di risarcimento, per i danni che possano derivare a persone o a cose a causa e in dipendenza dell'uso dei locali medesimi, ai sensi dell'art. 1218 e dell'art. 2051 del Codice Civile;
• di impegnarsi a garantire quanto segue:

1. l'uso corretto e diligente delle attrezzature e dei locali, secondo l'ordinaria diligenza ex art. 1176 del Codice Civile;

2. il rispetto del divieto di apportare modifiche ad impianti fissi o mobili;

3. il rispetto del divieto di introdurre altri impianti fissi o mobili senza il preventivo consenso dell'Amministrazione comunale; eventuali strutture ed impianti autorizzati dovranno essere rimossi al termine della concessione;

4. il mantenimento delle finalità per cui l'uso è stato concesso;

5. il rispetto del calendario d'uso nonché degli orari concordati;

6. la segnalazione immediata all'Amministrazione comunale di eventuali danni riscontrati o provocati;

7. la presenza del concessionario o di un suo delegato responsabile durante l'intero periodo d'uso, al fine di garantire l'osservanza delle presenti disposizioni;

8. il rispetto delle norme di convivenza civile e, in particolare, delle disposizioni di cui all'art. 51 della L. 16 gennaio 2003, n. 3, relative al divieto di fumo nei locali chiusi aperti al pubblico;

9. il rispetto delle vigenti norme in materia di sicurezza, prevenzione incendi e capienza dei locali, nonché di pubblica incolumità;

10. la riconsegna dei locali, delle attrezzature e degli arredi concessi in perfetto stato al termine dell'uso, compresa l'accurata pulizia dei locali e degli spazi esterni;

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Dichiara altresì di essere a conoscenza che l'Amministrazione comunale può revocare o sospendere, con provvedimento motivato, l'autorizzazione concessa qualora sussistano o sopraggiungano ragioni di pubblica sicurezza, di pubblico interesse o altri gravi motivi, senza che il concessionario abbia nulla a pretendere a nessun titolo.

Il sottoscritto si impegna inoltre a corrispondere al Comune l'eventuale canone o tariffa dovuti per l'uso della struttura, pari a € ________, secondo quanto stabilito dall'Amministrazione comunale, nonché a versare l'eventuale deposito cauzionale di € ________ a garanzia di quanto sopra dichiarato, che sarà restituito ad avvenuta verifica dell'integrità dei locali e degli arredi.

Si allegano alla presente: copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del sottoscritto, ai sensi dell'art. 38 del D.P.R. 445/2000, ed eventuale atto di delega/poteri di rappresentanza dell'ente.

Informativa sul trattamento dei dati personali. Ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e successive modificazioni e integrazioni, lo scrivente dichiara di aver preso visione dell'informativa e di essere informato che i dati personali conferiti saranno trattati dal Comune, in qualità di Titolare del trattamento, esclusivamente per le finalità connesse alla gestione della presente richiesta e dei conseguenti adempimenti, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza e minimizzazione, e che potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui agli artt. 15-22 del GDPR rivolgendosi al Titolare. Titolare del trattamento: ________. Dati di contatto del Responsabile della Protezione dei Dati (DPO): ________.

In fede.

________, lì ________

Il/La Richiedente (lo scrivente)
________

(firma per esteso e leggibile) ________