Al Signor Questore di ________
________
ISTANZA DI AMMONIMENTO
(ai sensi dell'art. 8 del D.L. 23 febbraio 2009, n. 11, convertito con modificazioni dalla Legge 23 aprile 2009, n. 38, in relazione al reato di atti persecutori di cui all'art. 612-bis c.p.)
________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
codice fiscale: ________
residenza:
________
recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________
eventualmente rappresentato/a e difeso/a dall'Avv. ________, con studio in ________, giusta procura in calce/a margine del presente atto,
Il sottoscritto
La sottoscritta
recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________
recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________
rappresentato e difeso dall'Avv. ________, con studio in ________, giusta procura in calce/a margine del presente atto,
recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________
rappresentata e difesa dall'Avv. ________, con studio in ________, giusta procura in calce/a margine del presente atto,
recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________
rappresentato/a e difeso/a dall'Avv. ________, con studio in ________, giusta procura in calce/a margine del presente atto,
recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________
eventualmente rappresentato e difeso dall'Avv. ________, con studio in ________, giusta procura in calce/a margine del presente atto,
recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________
eventualmente rappresentata e difesa dall'Avv. ________, con studio in ________, giusta procura in calce/a margine del presente atto,
premesso che il sottoscritto, in relazione ai fatti di seguito narrati, non ha proposto querela e che gli stessi sono riconducibili alla fattispecie di cui all'art. 612-bis c.p. (atti persecutori),
premesso che la sottoscritta, in relazione ai fatti di seguito narrati, non ha proposto querela e che gli stessi sono riconducibili alla fattispecie di cui all'art. 612-bis c.p. (atti persecutori),
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto il medesimo/la medesima, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone allo stesso legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto il medesimo/la medesima, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone alla stessa legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto il medesimo, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone allo/a stesso/a legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto il medesimo, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone allo stesso legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto il medesimo, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone alla stessa legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto la medesima, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone allo/a stesso/a legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto la medesima, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone allo stesso legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto la medesima, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone alla stessa legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
I. I fatti persecutori che inducono l'istante a richiedere l'ammonimento del soggetto sopra indicato sono i seguenti:
I. I fatti persecutori che inducono l'istante a richiedere l'ammonimento della persona sopra indicata sono i seguenti:
III. I fatti sopra descritti si sono verificati a partire dal ________ e sono tuttora in corso, prevalentemente in ________.
L'istante, per i motivi sopra narrati, ribadisce la propria volontà affinché la S.V. Ill.ma proceda all'ammonimento nei confronti di ________, dando atto che nei confronti del medesimo non è stata proposta querela per i fatti sopra narrati, e riservandosi sin d'ora ogni ulteriore azione a tutela dei propri diritti nelle competenti sedi, anche penali e civili, qualora le condotte persecutorie dovessero proseguire.
L'istante, per i motivi sopra narrati, ribadisce la propria volontà affinché la S.V. Ill.ma proceda all'ammonimento nei confronti di ________, dando atto che nei confronti della medesima non è stata proposta querela per i fatti sopra narrati, e riservandosi sin d'ora ogni ulteriore azione a tutela dei propri diritti nelle competenti sedi, anche penali e civili, qualora le condotte persecutorie dovessero proseguire.
L'istante chiede altresì di essere informato in ordine all'esito del procedimento e dell'eventuale adozione del provvedimento di ammonimento, nonché del diritto di accedere ai servizi di assistenza alle vittime.
L'istante chiede altresì di essere informata in ordine all'esito del procedimento e dell'eventuale adozione del provvedimento di ammonimento, nonché del diritto di accedere ai servizi di assistenza alle vittime.
Si allegano alla presente:
- copia del documento di identità dell'istante;
- documentazione a supporto dei fatti narrati come sopra indicata.
Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'istante chiede che ogni comunicazione sia effettuata presso la residenza e i recapiti sopra indicati.
Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'istante elegge domicilio presso lo studio dell'Avv. ________, in ________.
premesso che il/la sottoscritto/a, in relazione ai fatti di seguito narrati, non ha proposto querela e che gli stessi sono riconducibili alla fattispecie di cui all'art. 612-bis c.p. (atti persecutori),
CHIEDE
che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto il medesimo/la medesima, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone allo/a stesso/a legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.
I. I fatti persecutori che inducono l'istante a richiedere l'ammonimento del/della soggetto/a sopra indicato/a sono i seguenti:
________
II. A sostegno di quanto esposto l'istante indica i seguenti mezzi di prova e/o documenti (testimonianze, comunicazioni, messaggi, fotografie, referti medici, altra documentazione):
________
III. I fatti sopra descritti si sono verificati nel periodo dal ________ al ________, prevalentemente in ________.
Tanto premesso, l'istante
CHIEDE
che la S.V. Ill.ma voglia procedere all'ammonimento nei confronti di:
________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
codice fiscale: ________
residenza:
________
ulteriori dati identificativi e/o recapiti noti: ________
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx.
L'istante, per i motivi sopra narrati, ribadisce la propria volontà affinché la S.V. Ill.ma proceda all'ammonimento nei confronti di ________, dando atto che nei confronti del/della medesimo/a non è stata proposta querela per i fatti sopra narrati, e riservandosi sin d'ora ogni ulteriore azione a tutela dei propri diritti nelle competenti sedi, anche penali e civili, qualora le condotte persecutorie dovessero proseguire.
L'istante chiede altresì di essere informato/a in ordine all'esito del procedimento e dell'eventuale adozione del provvedimento di ammonimento, nonché del diritto di accedere ai servizi di assistenza alle vittime.
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx.
Si allegano alla presente:
- copia del documento di identità dell'istante;
- documentazione a supporto dei fatti narrati come sopra indicata;
- ________.
Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'istante elegge domicilio in ________.
________, lì ________
In fede
________
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