Spett.le
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Indirizzo: ________
A mezzo: ________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ
RELATIVA AL CERTIFICATO DI MORTE E ALLO STATO DI FAMIGLIA ALL'ATTO DEL DECESSO
(artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a ________, nato/a a ________ (Prov. ________), il ________, residente in ________, alla via/piazza ________ n. ________, codice fiscale ________, identificato/a mediante documento di riconoscimento: ________ n. ________, rilasciato da ________, in data ________ e con scadenza il ________;
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell'art. 75 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, qualora dal controllo effettuato dall'Amministrazione procedente emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione;
sotto la propria personale responsabilità e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,
DICHIARA
Art. 1 (Qualità del dichiarante). Di rendere la presente dichiarazione nella propria qualità di ________ della persona defunta di seguito indicata, con la quale il/la sottoscritto/a aveva il seguente rapporto di parentela/affinità/coniugio: ________.
Art. 2 (Decesso). Che il/la Sig./Sig.ra ________, nato/a a ________ (Prov. ________) il ________, codice fiscale ________, già residente in ________, è deceduto/a in ________ in data ________, come risulta dall'atto di morte iscritto/trascritto presso il Comune di ________, atto n. ________, parte ________, serie ________, anno ________.
Art. 3 (Stato di famiglia all'atto del decesso). Che, alla data del decesso, il nucleo familiare della persona defunta era composto, oltre che dal/dalla defunto/a, dalle seguenti persone con essa conviventi e iscritte sul medesimo stato di famiglia anagrafico:
Art. 3 (Stato di famiglia all'atto del decesso). Che, alla data del decesso, il nucleo familiare della persona defunta era composto esclusivamente dal/dalla defunto/a, iscritto/a da solo/a sul proprio stato di famiglia anagrafico, senza altre persone conviventi.
Art. 4 (Convivenza). Che la persona defunta era, alla data del decesso, convivente con il sottoscritto e appartenente al medesimo nucleo familiare, salvo quanto eventualmente specificato all'art. 3 che precede.
Art. 4 (Convivenza). Che la persona defunta era, alla data del decesso, convivente con la sottoscritta e appartenente al medesimo nucleo familiare, salvo quanto eventualmente specificato all'art. 3 che precede.
1) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________;
2) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________;
3) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________.
Art. 4 (Convivenza). Che la persona defunta era, alla data del decesso, convivente con il/la sottoscritto/a e appartenente al medesimo nucleo familiare, salvo quanto eventualmente specificato all'art. 3 che precede.
Art. 5 (Finalità e validità). Che la presente dichiarazione viene resa per i seguenti usi consentiti dalla legge: ________ e produce gli effetti di cui all'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 nei rapporti con la Pubblica Amministrazione e con i gestori di pubblici servizi.
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici, esclusivamente nell'ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, minimizzazione e limitazione della conservazione, e che titolare del trattamento è ________.
Luogo e data: ________, ________
In fede
________
(firma per esteso e leggibile del dichiarante)
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx.
Il sottoscritto ________, nato a ________ (Prov. ________), il ________, residente in ________, alla via/piazza ________ n. ________, codice fiscale ________, identificato mediante documento di riconoscimento: ________ n. ________, rilasciato da ________, in data ________ e con scadenza il ________;
La sottoscritta ________, nata a ________ (Prov. ________), il ________, residente in ________, alla via/piazza ________ n. ________, codice fiscale ________, identificata mediante documento di riconoscimento: ________ n. ________, rilasciato da ________, in data ________ e con scadenza il ________;
Art. 1 (Qualità del dichiarante). Di rendere la presente dichiarazione nella propria qualità di ________ della persona defunta di seguito indicata, con la quale il sottoscritto aveva il seguente rapporto di parentela/affinità/coniugio: ________.
Art. 1 (Qualità del dichiarante). Di rendere la presente dichiarazione nella propria qualità di ________ della persona defunta di seguito indicata, con la quale la sottoscritta aveva il seguente rapporto di parentela/affinità/coniugio: ________.
Art. 2 (Decesso). Che il Sig. ________, nato a ________ (Prov. ________) il ________, codice fiscale ________, già residente in ________, è deceduto in ________ in data ________, come risulta dall'atto di morte iscritto/trascritto presso il Comune di ________, atto n. ________, parte ________, serie ________, anno ________.
Art. 2 (Decesso). Che la Sig.ra ________, nata a ________ (Prov. ________) il ________, codice fiscale ________, già residente in ________, è deceduta in ________ in data ________, come risulta dall'atto di morte iscritto/trascritto presso il Comune di ________, atto n. ________, parte ________, serie ________, anno ________.
1) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________;
2) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________.
1) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________.
Art. 4 (Convivenza). Che la persona defunta, alla data del decesso, non conviveva con il sottoscritto.
Art. 4 (Convivenza). Che la persona defunta, alla data del decesso, non conviveva con la sottoscritta.
Art. 4 (Convivenza). Che la persona defunta, alla data del decesso, non conviveva con il/la sottoscritto/a.
Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici, esclusivamente nell'ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, minimizzazione e limitazione della conservazione, e che titolare del trattamento è ________.
La sottoscritta dichiara di essere informata, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici, esclusivamente nell'ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, minimizzazione e limitazione della conservazione, e che titolare del trattamento è ________.
Art. 3 (Stato di famiglia all'atto del decesso). Che, alla data del decesso, il nucleo familiare del defunto Sig. ________ era composto esclusivamente dal medesimo, iscritto da solo sul proprio stato di famiglia anagrafico, senza altre persone conviventi.
Art. 3 (Stato di famiglia all'atto del decesso). Che, alla data del decesso, il nucleo familiare della defunta Sig.ra ________ era composto esclusivamente dalla medesima, iscritta da sola sul proprio stato di famiglia anagrafico, senza altre persone conviventi.
Art. 3 (Stato di famiglia all'atto del decesso). Che, alla data del decesso, il nucleo familiare del defunto Sig. ________ era composto, oltre che dal medesimo, dalle seguenti persone con lui conviventi e iscritte sul medesimo stato di famiglia anagrafico:
Art. 3 (Stato di famiglia all'atto del decesso). Che, alla data del decesso, il nucleo familiare della defunta Sig.ra ________ era composto, oltre che dalla medesima, dalle seguenti persone con lei conviventi e iscritte sul medesimo stato di famiglia anagrafico:
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