Dichiarazione Sostitutiva di Certificazione di Morte e Stato di Famiglia - Modulo Modello Word & PDF

Spett.le
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Indirizzo: ________
A mezzo: ________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL'ATTO DI NOTORIETÀ

RELATIVA AL CERTIFICATO DI MORTE E ALLO STATO DI FAMIGLIA ALL'ATTO DEL DECESSO

(artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

 

Il/La sottoscritto/a ________, nato/a a ________ (Prov. ________), il ________, residente in ________, alla via/piazza ________ n. ________, codice fiscale ________, identificato/a mediante documento di riconoscimento: ________ n. ________, rilasciato da ________, in data ________ e con scadenza il ________;

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, ai sensi dell'art. 75 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, qualora dal controllo effettuato dall'Amministrazione procedente emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione;

sotto la propria personale responsabilità e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445,

DICHIARA

Art. 1 (Qualità del dichiarante). Di rendere la presente dichiarazione nella propria qualità di ________ della persona defunta di seguito indicata, con la quale il/la sottoscritto/a aveva il seguente rapporto di parentela/affinità/coniugio: ________.

Art. 2 (Decesso). Che il/la Sig./Sig.ra ________, nato/a a ________ (Prov. ________) il ________, codice fiscale ________, già residente in ________, è deceduto/a in ________ in data ________, come risulta dall'atto di morte iscritto/trascritto presso il Comune di ________, atto n. ________, parte ________, serie ________, anno ________.

Art. 3 (Stato di famiglia all'atto del decesso). Che, alla data del decesso, il nucleo familiare della persona defunta era composto, oltre che dal/dalla defunto/a, dalle seguenti persone con essa conviventi e iscritte sul medesimo stato di famiglia anagrafico:

1) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________;

2) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________;

3) ________, nato/a a ________ il ________, codice fiscale ________, in qualità di ________.

Art. 4 (Convivenza). Che la persona defunta era, alla data del decesso, convivente con il/la sottoscritto/a e appartenente al medesimo nucleo familiare, salvo quanto eventualmente specificato all'art. 3 che precede.

Art. 5 (Finalità e validità). Che la presente dichiarazione viene resa per i seguenti usi consentiti dalla legge: ________ e produce gli effetti di cui all'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000 nei rapporti con la Pubblica Amministrazione e con i gestori di pubblici servizi.

Art. 6 (Esenzione da imposta di bollo). Che la presente dichiarazione è esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 del D.P.R. n. 445/2000.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il/La sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, come modificato dal D.Lgs. 10 agosto 2018, n. 101, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici e telematici, esclusivamente nell'ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, nel rispetto dei principi di liceità, correttezza, minimizzazione e limitazione della conservazione, e che titolare del trattamento è ________.

 

Luogo e data: ________, ________

In fede

________
(firma per esteso e leggibile del dichiarante)

 

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