Denuncia di Sinistro alla Compagnia Assicurativa - Modulo Modello Word & PDF

Spett.le ________

________

P.IVA/C.F. ________

Trasmessa a mezzo raccomandata A/R n. ________ e/o a mezzo PEC ________

Oggetto: Denuncia di sinistro ai sensi dell'art. 1913 c.c. e dell'art. 143 e ss. del D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209 (Codice delle Assicurazioni Private) – Polizza n. ________

Il sottoscritto ________, nato a ________ il ________, codice fiscale ________, residente in ________, recapiti (telefono/e-mail/PEC): ________, nella qualità di Contraente e/o Assicurato della polizza in oggetto,

premesso che

§ 1 – Rapporto assicurativo. Lo scrivente ha stipulato in data ________ con codesta Spett.le Compagnia il contratto di assicurazione del ramo ________, polizza n. ________, con scadenza al ________, regolarmente in corso di validità ed efficacia alla data del sinistro infra descritto, essendo stato corrisposto il relativo premio;

§ 2 – Tempestività. Il sinistro viene denunciato entro il termine di tre giorni decorrenti dal momento in cui lo scrivente ne ha avuto conoscenza, in conformità all'art. 1913 c.c. e alle condizioni generali di contratto;

tutto ciò premesso, in riferimento all'oggetto, con la presente

comunica e denuncia

§ 3 – Data e luogo del sinistro. Che in data ________, alle ore ________, in ________, si è verificato il seguente evento:

________

§ 4 – Dinamica. Il veicolo ________, di marca ________, modello ________, targa n. ________, di proprietà dell'Assicurato e condotto al momento del fatto da ________, ha impattato contro il veicolo ________, di marca ________, modello ________ e targa n. ________, di proprietà di ________, assicurato con la compagnia ________, polizza n. ________.

§ 5 – Danni. A seguito dell'evento si sono prodotti i seguenti danni a cose e/o a persone: ________. Eventuali lesioni personali riportate: ________.

§ 6 – Constatazione amichevole. Si dà atto che il modulo di constatazione amichevole di incidente (mod. C.A.I.) risulta ________ sottoscritto dalle parti, copia del quale, ove esistente, si allega alla presente.

§ 7 – Testimoni. All'evento erano presenti ed hanno assistito i seguenti soggetti, che potranno confermare quanto qui sinteticamente descritto:

________

§ 8 – Autorità intervenute. Sono intervenute sul posto le Forze dell'Ordine, segnatamente ________, che hanno constatato lo stato dei luoghi e redatto il relativo verbale n. ________.

§ 9 – Ispezione del veicolo. Nell'attesa di un Vostro cortese riscontro, si informa che il mezzo è visibile, ai fini della perizia, presso:

________

previo appuntamento da concordarsi a mezzo dei recapiti sopra indicati.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris.

§ 11 – Documentazione e disponibilità. Lo scrivente resta a disposizione per ogni ulteriore informazione o documentazione che si rendesse necessaria ai fini dell'istruttoria. Si allega alla presente la seguente documentazione comprovante quanto sopra esposto: ________.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.

Distinti saluti.

________, lì ________

In fede

________