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Né(e) le ________ à ________
Demeurant : ________
Téléphone : ________ — Courriel : ________
À l'attention de Madame, Monsieur le garde des Sceaux
Ministre de la Justice
Direction des Affaires Civiles et du Sceau
Bureau du droit des personnes et de la famille
13, Place Vendôme
75042 Paris Cedex 01
Fait à ________, le ________
Lettre recommandée avec demande d'avis de réception
Référence : ________
Objet : Requête en changement de nom de famille pour motif légitime — articles 61 et suivants du Code civil
Madame, Monsieur le garde des Sceaux,
§ 1. Objet de la demande. J'ai l'honneur de solliciter, sur le fondement des articles 61, 61-1, 61-2, 61-3, 61-3-1 et 61-4 du Code civil, ainsi que des articles 1055-1 et suivants du Code de procédure civile et du décret n° 94-52 du 20 janvier 1994 relatif à la procédure de changement de nom, l'autorisation de changer mon nom de famille pour motif légitime.
§ 2. Identité du requérant. Mon nom de famille actuel, tel qu'il figure à l'état civil, est : ________. Je suis inscrit(e) sur les registres de l'état civil de la commune de ________ sous le numéro d'acte de naissance ________.
§ 3. Nom sollicité. Je sollicite l'autorisation de porter à l'avenir le nom de famille suivant : ________.
§ 4. Motif légitime invoqué. La présente requête est fondée sur le motif légitime ci-après exposé : ________. Ce motif justifie, au sens de la jurisprudence constante du Conseil d'État, qu'il soit dérogé au principe de fixité du nom de famille.
§ 5. Mesures de publicité. Conformément à l'article 61 du Code civil et à l'article 4 du décret n° 94-52 du 20 janvier 1994, j'ai procédé à la publication d'un avis relatif au changement de nom envisagé :
- au Journal officiel de la République française, le ________ ;
- dans le journal d'annonces légales ________, le ________.
Aucune opposition n'a été formée dans le délai de deux mois à compter de ces publications, à ma connaissance.
§ 6. Consentements requis. Conformément aux articles 61-3 et 61-3-1 du Code civil, le changement de nom sollicité s'étendra, le cas échéant, à mes enfants mineurs. Je joins le consentement personnel et écrit de chacun de mes enfants âgés de plus de treize ans, à savoir : ________. Le cas échéant, le consentement de l'autre parent titulaire de l'exercice de l'autorité parentale est également joint.
§ 7. Pièces justificatives jointes. Sont annexés à la présente requête, à l'appui de son instruction :
- une copie intégrale de mon acte de naissance datant de moins de trois mois ;
- une copie de mon titre d'identité en cours de validité ;
- les justificatifs des publications visées au § 5 ;
- les consentements écrits visés au § 6 ;
- tout document établissant le motif légitime invoqué : ________.
Dans l'attente de votre réponse, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur le garde des Sceaux, l'expression de ma très haute considération.
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(Signature)
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