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Représentant légal de la société ________
Forme juridique : ________
Capital social : ________ €
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Numéro SIREN : ________
Numéro fiscal : ________
Téléphone : ________
Courriel : ________
Service des Impôts des Entreprises de ________
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Lettre recommandée avec accusé de réception
(ou adressée par voie de messagerie sécurisée depuis l'espace professionnel)
À ________, le ________
Objet : Demande d'adhésion au prélèvement mensuel pour le paiement de l'impôt
Références : Articles 1680 A, 1681 ter et 1681 quater A du Code général des impôts.
Madame, Monsieur,
§ 1 — Identification du contribuable. Je soussigné(e), ________, agissant en qualité de représentant légal dûment habilité de la société ________, immatriculée sous le numéro SIREN ________ et identifiée auprès de votre service sous le numéro fiscal ________, ai l'honneur de vous présenter la présente demande au nom et pour le compte de ladite société.
§ 2 — Objet de la demande. Conformément aux dispositions des articles 1681 ter et 1681 quater A du Code général des impôts, j'opte expressément, au titre de l'année ________, pour le paiement par prélèvement mensuel de l'impôt suivant dont la société est redevable : ________.
§ 3 — Modalités du prélèvement. Je sollicite que le recouvrement de l'impôt visé au § 2 s'effectue en dix mensualités, prélevées du mois de janvier au mois d'octobre, d'un montant unitaire estimé à ________ €, étant précisé que le solde éventuel sera régularisé selon les modalités prévues par les articles 1681 ter et 1681 quater A du Code général des impôts. La date de prise d'effet de ce mode de paiement sera fixée par votre service conformément au calendrier réglementaire en vigueur.
§ 4 — Mandat de prélèvement SEPA. À l'appui de la présente, je joins un relevé d'identité bancaire (RIB) ainsi que le mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé, autorisant la Direction générale des Finances publiques à présenter des ordres de prélèvement sur le compte ouvert au nom de la société auprès de l'établissement ________, IBAN ________, BIC ________. La société conserve la faculté de révoquer le présent mandat dans les conditions prévues par la réglementation applicable aux prélèvements SEPA.
§ 5 — Engagements. La société s'engage à maintenir sur le compte désigné au § 4 une provision suffisante au jour de chaque prélèvement et à informer sans délai votre service de toute modification de ses coordonnées bancaires.
Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
Pièces jointes : relevé d'identité bancaire (RIB) ; mandat de prélèvement SEPA signé ; pouvoir du représentant légal le cas échéant.
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En qualité de représentant légal
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