DÉCLARATION SUR L'HONNEUR DE NON-CONDAMNATION ET DE FILIATION

En application des articles A.123-51 et suivants du Code de commerce

§ 1 – Identification du déclarant

Je soussigné(e), ________ ________, de nationalité ________,

né(e) le ________ à ________ (________),

demeurant : ________,

agissant en qualité de ________ de la société ________, ________, dont le siège social est situé : ________, immatriculée (ou en cours d'immatriculation) au Registre du commerce et des sociétés de ________.

§ 2 – Filiation

Déclare être né(e) de :

1. Père : ________ ;
2. Mère : ________.

§ 3 – Déclaration de non-condamnation

Déclare sur l'honneur, conformément aux dispositions de l'article A.123-51 du Code de commerce, n'avoir fait l'objet d'aucune condamnation pénale, ni d'aucune sanction civile, commerciale ou administrative de nature à m'interdire :

1. d'exercer une activité commerciale, artisanale ou industrielle ;
2. de diriger, gérer, administrer, contrôler ou représenter, directement ou indirectement, une personne morale ou une entreprise ;
3. conformément aux articles L.653-1 et suivants ainsi que L.654-1 et suivants du Code de commerce, et aux dispositions des articles 131-6 et 131-27 du Code pénal relatives aux interdictions d'exercer.

Je déclare ne faire l'objet d'aucune mesure de faillite personnelle ni d'aucune interdiction de gérer prononcée en France ou à l'étranger toujours en vigueur.

§ 4 – Certification d'exactitude

Je certifie l'exactitude et la sincérité de l'ensemble des renseignements portés dans la présente déclaration et reconnais avoir été informé(e) des sanctions pénales rappelées ci-après.

§ 5 – Information relative aux données personnelles

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx.

Fait à ________

Le ________

En un exemplaire original destiné au greffe du tribunal de commerce.

Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé, déclaration certifiée sincère et véritable » :

________

Rappel de l'article L.123-5 du Code de commerce

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx.