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Attestation d'Hébergement - Formulaire à Remplir

ATTESTATION D'HÉBERGEMENT SUR L'HONNEUR

(Établie en application de l'article 441-7 du Code pénal)


I. IDENTIFICATION DE L'HÉBERGEANT(E)

Je soussigné(e), ________, de nationalité ________, né(e) le ________ à ________ (________), titulaire de la pièce d'identité n° ________ délivrée le ________ par ________, demeurant à l'adresse suivante :

________


II. IDENTIFICATION DE LA PERSONNE HÉBERGÉE

Déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit, à mon domicile ci-dessus indiqué, la personne suivante :

________, de nationalité ________, né(e) le ________ à ________ (________), titulaire de la pièce d'identité n° ________.


III. CONDITIONS DE L'HÉBERGEMENT

J'atteste que la personne ci-dessus désignée réside effectivement et de manière habituelle à mon domicile depuis le ________, et ce en qualité de ________.

Je dispose sur ce logement de la qualité de ________ (propriétaire, locataire ou occupant à titre gratuit), comme en justifie le titre joint à la présente attestation.


IV. PIÈCES JOINTES

À l'appui de la présente attestation, je joins :

  1. une copie de ma pièce d'identité en cours de validité ;
  2. un justificatif de domicile de moins de trois mois (facture d'électricité, de gaz, d'eau, de téléphone fixe ou avis d'imposition) ;
  3. le cas échéant, un justificatif de la qualité d'occupation du logement (titre de propriété ou contrat de bail).

V. DÉCLARATIONS ET MENTIONS LÉGALES

J'atteste sur l'honneur l'exactitude et la sincérité de l'ensemble des renseignements mentionnés ci-dessus.

En foi de quoi, je délivre la présente attestation pour servir et valoir ce que de droit.


Fait à ________, le ________


SIGNATURE DE L'HÉBERGEANT(E)
(précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)




...........................................................

________

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