D./Dña. ________
DNI/NIE: ________
________
Teléfono: ________
A la atención de:
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________ — CIF: ________
________
En ________, a ________
ASUNTO: Solicitud de adaptación del puesto de trabajo por motivos de salud, al amparo del artículo 25 de la Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, y de los artículos 4.2.d) y 19 del Real Decreto Legislativo 2/2015, de 23 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley del Estatuto de los Trabajadores.
Muy Sres. míos:
§ 1. Identificación y objeto. Quien suscribe, D./Dña. ________, con DNI/NIE ________, prestando servicios para esa empresa desde ________ en virtud de contrato de trabajo, ocupando el puesto de ________ en el centro de trabajo sito en ________, por medio del presente escrito, y a los efectos de que quede constancia fehaciente, vengo a SOLICITAR formalmente la adaptación de mi puesto de trabajo.
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§ 3. Motivación. Las condiciones actuales de mi puesto de trabajo me impiden desarrollar las tareas y funciones inherentes al mismo sin asumir un riesgo grave o excesivo que puede perjudicar tanto a mi integridad física y salud como, en su caso, a la de mis compañeros de trabajo y a la de terceros.
§ 4. Situación de salud. De forma específica, padezco una afección reconocida desde hace ________, consistente en lo siguiente:
________
§ 5. Medidas de adaptación solicitadas. En atención a lo anterior, solicito que se lleven a cabo los siguientes ajustes o cambios en mi puesto de trabajo, con el fin de eliminar o reducir la situación de riesgo o perjuicio actualmente existente:
________
§ 6. Documentación que se acompaña. Se adjuntan a la presente los certificados e informes médicos que acreditan los extremos anteriormente expuestos, a saber: ________. La citada documentación contiene datos de salud que tienen la consideración de categoría especial de datos personales conforme al artículo 9 del Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, por lo que su tratamiento queda limitado a la finalidad de la presente solicitud, debiendo el destinatario garantizar su confidencialidad y custodia, de conformidad con el artículo 22 de la Ley 31/1995.
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§ 8. Reserva de acciones. Esta solicitud se formula sin perjuicio de cuantos derechos y acciones me asisten conforme a la normativa vigente, incluida la facultad de poner los hechos en conocimiento de los representantes de los trabajadores, del servicio de prevención y, en su caso, de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social.
Agradeciendo de antemano su atención, quedo a la espera de su respuesta. Para cualquier comunicación al respecto, pueden contactar conmigo en el siguiente correo electrónico: ________.
Atentamente,
.....................................................
Fdo.: D./Dña. ________
RECIBÍ (a efectos de constancia de la entrega, sin que ello implique conformidad con su contenido):
Fecha: ........./........./...................
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Fdo.: ________
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