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Reclamación ante la AEPD por el Incumplimiento de los Derechos ARCO - Formulario Modelo Word y PDF Pro · ES-law

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Reclamación ante la AEPD por el Incumplimiento de los Derechos ARCO - Formulario Modelo Word y PDF
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RECLAMACIÓN ANTE LA AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS

(Artículos 63 y siguientes de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, y artículos 77 y 80 del Reglamento (UE) 2016/679)


En ________, a ________

AGENCIA ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN DE DATOS
C/ Jorge Juan, 6 — 28001 Madrid


I. DATOS DEL AFECTADO/RECLAMANTE:

Don/Doña ________, mayor de edad, con DNI/NIE n.º ________, con domicilio a efectos de notificaciones en ________, teléfono ________ y correo electrónico ________.

II. EN SU CASO, REPRESENTANTE:

Don/Doña ________, con DNI/NIE n.º ________, en virtud de la representación que se acredita mediante ________.

III. DATOS DEL RECLAMADO (PRESUNTO RESPONSABLE O ENCARGADO DEL TRATAMIENTO):

Don/Doña o entidad ________, con DNI/NIE/NIF n.º ________ y domicilio en ________.


HECHOS

PRIMERO.- Relación con el responsable y tratamiento de datos. El reclamante mantiene o ha mantenido la siguiente relación con el reclamado, en cuyo marco se ha producido el tratamiento de sus datos personales: ________.

SEGUNDO.- Ejercicio del derecho. Que el reclamante ejercitó ante el responsable del tratamiento el siguiente derecho reconocido en los artículos 15 a 22 del RGPD y 13 a 18 de la LOPDGDD: ________, mediante solicitud de fecha ________, presentada por el siguiente medio: ________.

TERCERO.- Falta de atención o respuesta insatisfactoria. Que, transcurrido el plazo de un mes previsto en el artículo 12.3 del RGPD desde la recepción de la solicitud, el responsable no ha atendido la petición, no ha facilitado información sobre las actuaciones realizadas, o ha dado una respuesta que el reclamante considera contraria a la normativa de protección de datos, por las siguientes razones: ________.

CUARTO.- Lesión de derechos. Que la conducta descrita supone, a juicio del reclamante, una vulneración de sus derechos en materia de protección de datos de carácter personal y, en su caso, una infracción tipificada en los artículos 72 a 74 de la LOPDGDD y en el artículo 83 del RGPD.

QUINTO.- Veracidad. Que el reclamante DECLARA bajo su responsabilidad que los datos consignados en la presente reclamación son ciertos y que no se ha omitido ni falseado información alguna, siendo fiel expresión de la verdad, y asumiendo cuantas obligaciones y responsabilidades se deriven de ello.


PRUEBA

A los efectos probatorios oportunos, se acompaña a la presente reclamación la siguiente documentación:

1.- Copia del documento nacional de identidad o documento identificativo equivalente del reclamante y, en su caso, del representante.

2.- Copia de la solicitud por la que se ejercitó el derecho de ________, así como su correspondiente acuse de recibo o justificante de presentación.

3.- En su caso, copia de la respuesta recibida del responsable del tratamiento.

4.- Cualquier otra documentación acreditativa de los hechos: ________.


SOLICITA

Por ser de justicia que pido en el lugar y fecha indicados en el encabezamiento.

De conformidad con la normativa vigente, los datos personales facilitados serán tratados por la Agencia Española de Protección de Datos con la finalidad de tramitar la presente reclamación.



Fdo.: Don/Doña ________

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