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Consentimiento Informado - Modelo de Formulario

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Consentimiento Informado - Modelo de Formulario
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CONSENTIMIENTO INFORMADO


En ________, a ________


Doña ________, con fecha de nacimiento ________, y con DNI ________, MANIFIESTO:


1.- Que el equipo médico me ha informado de lo siguiente:

Diagnóstico:

________

Procedimiento quirúrgico:

________

Riesgos generales:

________

Riesgos específicos por las circunstancias del paciente:

________

3.- Que he sido preguntando acerca de si soy alérgica a medicamentos y sobre los medicamentos que tomo.

4.- Que he sido informada sobre los riesgos del tratamiento quirúgico, y asumo tales riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse del acto quirúrgico que tiene una finalidad diagnóstica o terapeútica.

5.- Que estoy satisfecha con la información recibida acerca del proceso que motiva la intervención quirúrgica. He podido formular todas las preguntas que he creído pertinente y me han sido aclaradas todas las dudas planteadas.

6.- Que he leído con detenimiento este escrito y entiendo el contenido y el significado de los términos médicos que recoge. También he sido informada de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.

7.- Asimismo, quedo informada de que el presente consentimiento podrá ser revocado libremente, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.

8.- En consecuencia, AUTORIZO Y DOY MI CONSENTIMIENTO para la intervención quirúrgica propuesta.



Fdo. Doña ________

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