DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
(Conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica)
En ________, a ________
IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO SANITARIO
Centro/Servicio sanitario: ________, con domicilio en ________ y N.I.F. ________.
IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA PACIENTE
Doña/Don ________, con fecha de nacimiento ________, con DNI/NIE n.º ________ y domicilio en ________.
IDENTIFICACIÓN DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL (cumpliméntese únicamente en los supuestos de representación previstos en el art. 9 de la Ley 41/2002)
Doña/Don ________, con DNI/NIE n.º ________, en su condición de ________ del/de la paciente.
MANIFIESTO:
PRIMERO.- Información facultativa. Que el equipo médico, y en particular el/la facultativo/a responsable, me ha informado de forma comprensible, verbal y por escrito, de los siguientes extremos:
a) Diagnóstico:
________
b) Procedimiento quirúrgico propuesto, naturaleza y objetivos:
________
c) Tipo de anestesia previsto:
________
d) Beneficios esperados del procedimiento:
________
e) Riesgos generales:
________
f) Riesgos específicos por las circunstancias del/de la paciente:
________
g) Alternativas terapéuticas y consecuencias previsibles de la no intervención:
________
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TERCERO.- Que he sido preguntado/a acerca de mis posibles alergias a medicamentos u otras sustancias, así como sobre los medicamentos que tomo habitualmente y mis antecedentes médicos relevantes, habiendo facilitado información veraz y completa.
CUARTO.- Que he sido informado/a de los riesgos del tratamiento quirúrgico y asumo voluntariamente tales riesgos y/o secuelas que pudieran derivarse del acto quirúrgico, cuya finalidad es diagnóstica y/o terapéutica.
QUINTO.- Que estoy satisfecho/a con la información recibida acerca del proceso que motiva la intervención quirúrgica. He podido formular cuantas preguntas he creído pertinentes y me han sido aclaradas todas las dudas planteadas en un lenguaje comprensible.
SEXTO.- Que he leído con detenimiento este escrito y entiendo el contenido y el significado de los términos médicos que recoge. He sido igualmente informado/a de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.
SÉPTIMO.- Protección de datos. De conformidad con el Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, quedo informado/a de que mis datos de salud serán tratados por el centro sanitario responsable con la finalidad de la prestación de la asistencia sanitaria y la elaboración de la historia clínica, conforme a lo previsto en el art. 9.2.h) del RGPD y en la Ley 41/2002. Podré ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y portabilidad dirigiéndome a ________.
OCTAVO.- Revocación. Quedo informado/a de que el presente consentimiento podrá ser revocado libremente, por escrito y en cualquier momento, antes de la realización de la intervención, sin necesidad de expresar la causa y sin que ello suponga perjuicio alguno en la asistencia que pudiera precisar, todo ello conforme al art. 8.5 de la Ley 41/2002.
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Y para que así conste, y en prueba de mi conformidad con todo lo anteriormente expuesto, firmo el presente documento de consentimiento informado por duplicado, quedándome con una copia del mismo.
En ________, a ________.
EL/LA FACULTATIVO/A QUE INFORMA
Dr./Dra. ________, con n.º de colegiado/a ________.
Fdo.: ___________________________
EL/LA PACIENTE
Fdo.: Doña/Don ________
EL/LA REPRESENTANTE LEGAL (en su caso)
Fdo.: Doña/Don ________
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Don/Doña ________, revoco el consentimiento prestado en este documento, y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta fecha por finalizado.
En ________, a ________.
Fdo. El/La paciente o representante legal: ___________________________