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Autorización para el uso de Imágenes - Formulario

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Autorización para el uso de Imágenes - Formulario
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AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE IMÁGENES Y/O VÍDEOS


Yo, Don ________, con DNI/NIF núm. ________, de estado civil soltero, con domicilio en ________


AUTORIZO:

I. Don ________, con DNI/NIF ________, de estado civil soltero, con domicilio en ________ para la captación, reproducción y difusión de las siguientes imágenes y/o vídeos sobre mi persona:

________.

II. La reproducción y difusión, a través de cualquier medio de comunicación, de las mencionadas imágenes y/o vídeos, o partes de las mismas, únicamente para los siguientes usos o finalidades:

________


Y para que así conste firmo la autorización en ________, a ________



Fdo. Don ________

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