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Schweigepflichtsentbindung - Formular, Mustervorlage

Letzte Version
Formate
Word und PDF
Umfang
ca. 2 Seiten
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Über dieses Dokument

Mit einer Schweigepflichtentbindung entbinden Sie eine zur Verschwiegenheit verpflichtete Person, etwa einen Arzt oder Berater, gegenüber einer bestimmten Stelle von ihrer Schweigepflicht. So darf diese Person bestimmte Informationen weitergeben.

Erklärung nach deutschem Recht, mit der eine Patientin oder ein Patient Ärztinnen und Ärzte gegenüber einer bestimmten Person oder Stelle für einen bestimmten Zweck von der Schweigepflicht entbindet (Einwilligung nach Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO), mit Umfang, Widerruf und Hinweisen. Wählbar: Anrede, eine oder zwei Praxen, Empfänger als Person oder Stelle und Geltungsdauer. Nur für die eigene Erklärung einer einwilligungsfähigen Person, nicht für Vertreter oder Betreuer.

Diese Vorlage hilft Ihnen, die Entbindung klar und begrenzt zu formulieren. Nachfolgend erklären wir, wofür sie dient, worauf zu achten ist und wie Sie das Dokument ausfüllen und herunterladen.

Wozu dient die Schweigepflichtentbindung?

Bestimmte Berufsgruppen unterliegen einer Schweigepflicht. Mit der Entbindung erlauben Sie, dass eine solche Person bestimmte Informationen gegenüber einer benannten Stelle offenlegen darf.

Sie ist häufig erforderlich, damit Informationen ausgetauscht werden können, etwa gegenüber einer Versicherung oder einer anderen Person.

Welche Angaben gehören hinein?

  • Ihre Angaben als betroffene Person,
  • die zur Verschwiegenheit verpflichtete Person oder Stelle,
  • die Stelle, gegenüber der die Entbindung gilt,
  • den Umfang der freigegebenen Informationen,
  • Ort, Datum und Unterschrift.

Worauf sollten Sie achten?

Begrenzen Sie die Entbindung auf das Notwendige, also auf bestimmte Informationen und eine bestimmte Stelle. So behalten Sie die Kontrolle über Ihre Daten.

Eine Entbindung kann in der Regel widerrufen werden. Berücksichtigen Sie auch den Datenschutz. Bei Unsicherheit ist fachkundiger Rat sinnvoll.

So füllen Sie die Vorlage aus

  • Tragen Sie die Beteiligten und den Umfang ein.
  • Prüfen Sie die Vorschau.
  • Laden Sie das Dokument als Word- und PDF-Datei herunter.
  • Unterschreiben Sie es und übergeben Sie es der betreffenden Stelle.
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Häufige Fragen

Kann ich die Entbindung begrenzen?

Ja. Es ist sinnvoll, die Entbindung auf bestimmte Informationen und eine bestimmte Stelle zu begrenzen, damit nur das Notwendige offengelegt wird.

Kann ich die Entbindung widerrufen?

In der Regel kann eine Schweigepflichtentbindung widerrufen werden. Der Widerruf sollte der betreffenden Person mitgeteilt werden.

Wann wird eine Entbindung benötigt?

Sie wird benötigt, wenn eine zur Verschwiegenheit verpflichtete Person Informationen weitergeben soll, etwa gegenüber einer Versicherung.

Inhalt wird regelmäßig überprüft, damit er verständlich und aktuell bleibt.

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Dokumentvorschau

ENTBINDUNG VON DER ÄRZTLICHEN SCHWEIGEPFLICHT

(Einwilligung in die Offenbarung und Übermittlung von Gesundheitsdaten gemäß § 203 StGB, § 9 MBO-Ä, Art. 6 Abs. 1 lit. a, Art. 9 Abs. 2 lit. a DSGVO i.V.m. § 22 BDSG)


1. Erklärende Person (Patientin/Patient)

Name, Vorname: ________
Geburtsdatum: ________
Anschrift: ________

nachfolgend „erklärende Person“ genannt.


2. Von der Schweigepflicht entbundene Behandelnde

Die erklärende Person entbindet die nachstehend bezeichneten Ärztinnen/Ärzte sowie deren ärztliches und nicht-ärztliches Hilfspersonal von ihrer berufsrechtlichen und strafrechtlich geschützten Schweigepflicht (§ 203 StGB, § 9 der Berufsordnung für Ärzte):

________
Anschrift: ________
Praxis/Einrichtung: ________
Anschrift: ________


3. Empfänger der Auskunft

Die Entbindung von der Schweigepflicht erfolgt gegenüber folgender Person/Stelle (nachfolgend „Empfänger“):

________
Geburtsdatum: ________
Anschrift: ________


4. Zweck der Entbindung

________


5. Umfang der freigegebenen Informationen

5.1 Die Entbindung umfasst die Mitteilung folgender Inhalte und Unterlagen:

________


6. Freiwilligkeit und Widerruf

6.1 Diese Schweigepflichtentbindung erfolgt freiwillig und kann jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).

6.2 Durch den Widerruf wird die Rechtmäßigkeit der bis zum Zugang des Widerrufs erfolgten Verarbeitung nicht berührt.

6.3 Der Widerruf ist gegenüber den unter Ziffer 2 genannten Behandelnden zu erklären; er bedarf keiner besonderen Form.

6.4 Diese Entbindung gilt – vorbehaltlich eines früheren Widerrufs – bis zum: ________.


7. Aufklärung und Hinweise

7.1 Die erklärende Person wurde ausführlich über Sinn und Zweck dieser Entbindung von der Schweigepflicht sowie über die Folgen einer Verweigerung der Erklärung aufgeklärt.

7.2 Die erklärende Person wurde darüber informiert, dass ihr nach den Art. 15 ff. DSGVO Rechte auf Auskunft, Berichtigung, Löschung und Einschränkung der Verarbeitung der sie betreffenden Daten zustehen.


8. Salvatorische Klausel

Sollte eine Bestimmung dieser Erklärung ganz oder teilweise unwirksam sein oder werden, so wird hierdurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt.



________, den ________




............................................................
Unterschrift der erklärenden Person

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