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S C H W E I G E P F L I C H T S E N T B I N D U N G
Ich ________, geboren am ________, entbinde folgende Ärzte:
________
Anschrift: ________
Praxis: ________
Anschrift: ________
von ihrer Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen:
________
Geburtsdatum: ________
Anschrift: ________
Die Schweigepflichtentbindung bezieht sich auf den folgenden Zweck:
________
Inhalt: ________
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine Befunde, Diagnostik, und Beratungen mitgeteilt werden.
Sie gilt widerruflich bis zum: ________.
________, ________
............................................................
Unterschrift
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