Patientenverfügung - Formular Online zum Ausfüllen Pro · DE-law

P A T I E N T E N V E R F Ü G U N G

gemäß § 1901a Abs. 1 BGB

Ich, ________, geboren am ________ in ________, wohnhaft in ________, treffe hiermit für den Fall, dass ich meinen Willen bezüglich medizinischer Behandlungen und Maßnahmen nicht mehr selbst bilden oder verständlich äußern kann — insbesondere infolge von Krankheit, Unfall, Bewusstlosigkeit oder fortschreitender Demenz — die nachfolgenden verbindlichen Festlegungen gemäß § 1901a Abs. 1 BGB.

Präambel

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Ich habe mich vor Errichtung dieser Verfügung umfassend über die in Betracht kommenden medizinischen Maßnahmen und deren Konsequenzen informiert. Ich bin mir bewusst, dass meine Festlegungen dazu führen können, dass lebenserhaltende Maßnahmen unterlassen oder beendet werden und der Tod früher eintreten kann.

§ 1 Geltungsbereich — Anwendungssituationen

1.1 Diese Patientenverfügung findet Anwendung, sobald ich mich dauerhaft nicht mehr in der Lage befinde, meinen Willen zu bilden oder zu äußern, und eine der nachfolgenden medizinischen Situationen vorliegt. Die Feststellung dieser Situationen obliegt der behandelnden Ärztin bzw. dem behandelnden Arzt in Abstimmung mit meinem Vorsorgebevollmächtigten oder gesetzlichen Betreuer.

1.2 Die Verfügung gilt insbesondere in folgenden Situationen:

1.2.1 Unumkehrbarer Sterbeprozess: Ich befinde mich in einem irreversiblen Sterbeprozess, bei dem der Eintritt des Todes in absehbarer Zeit zu erwarten ist, auch wenn der genaue Zeitpunkt nicht bestimmbar ist.

1.2.2 Endstadium einer unheilbaren Erkrankung: Ich befinde mich im Endstadium einer unheilbaren, tödlich verlaufenden Erkrankung, durch die meine Fähigkeit zur Entscheidungsfindung dauerhaft aufgehoben ist, selbst wenn der Tod nicht unmittelbar bevorsteht.

1.2.3 Irreversibler Verlust geistiger Fähigkeiten infolge Hirnabbauprozesses: Infolge eines weit fortgeschrittenen, nicht mehr umkehrbaren Hirnabbauprozesses — insbesondere einer schwerwiegenden Demenzerkrankung — ist meine Fähigkeit zur Wahrnehmung, Einsichtnahme und Entscheidungsfindung sowie zur Kommunikation mit anderen Personen nach ärztlicher Einschätzung unwiederbringlich erloschen.

1.2.4 Schwere Hirnschädigung: Infolge einer schweren Hirnschädigung — etwa durch Unfall, Schlaganfall, Herzstillstand oder Sauerstoffmangel — ist meine Fähigkeit zur Entscheidungsfindung und zur Kontaktaufnahme mit anderen Personen nach ärztlicher Einschätzung aller Wahrscheinlichkeit nach unwiederbringlich erloschen.

1.2.5 Dauerhafter Bewusstseinsverlust: Ich befinde mich in einem dauerhaften Zustand der Bewusstlosigkeit oder des Wachkomas (apallisches Syndrom), aus dem nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft keine Rückkehr zu erwartenist.

§ 2 Festlegungen zu medizinischen Maßnahmen

2.1 In den unter § 1 beschriebenen Situationen treffe ich bezüglich der nachfolgenden medizinischen Maßnahmen folgende verbindliche Festlegungen:

2.1.1 Lebenserhaltende Maßnahmen: Ich wünsche, dass alle medizinisch möglichen und im konkreten Einzelfall sinnvollen Maßnahmen zur Erhaltung meines Lebens ergriffen werden. Maßnahmen, die lediglich den Sterbeprozess verlängern, ohne eine realistische Aussicht auf eine Verbesserung meines Zustandes zu bieten, lehne ich ab.

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2.1.3 Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr: Ich wünsche den Einsatz künstlicher Ernährung (z. B. über eine PEG-Sonde) und künstlicher Flüssigkeitszufuhr nur dann, wenn diese Maßnahmen eine realistische Aussicht auf Genesung oder eine wesentliche Verbesserung meines Zustandes bieten. Die bloße Verlängerung des Sterbeprozesses durch künstliche Ernährung oder Flüssigkeitsgabe lehne ich ab.

2.1.4 Künstliche Beatmung: Ich wünsche den Einsatz einer maschinellen Beatmung (invasiv oder nicht-invasiv) nur dann, wenn eine begründete Aussicht auf Wiederherstellung einer eigenständigen Atemfunktion oder auf eine wesentliche Verbesserung meines Zustandes besteht. Ist diese Aussicht nach ärztlichem Ermessen nicht gegeben, lehne ich die Einleitung sowie die Fortsetzung einer künstlichen Beatmung ab.

2.1.5 Kardiopulmonale Reanimation (Wiederbelebung): Ich wünsche Wiederbelebungsmaßnahmen, sofern nach ärztlicher Einschätzung eine realistische Aussicht auf die Wiederherstellung eines zumindest minimalen Bewusstseins und einer kommunikativen Fähigkeit besteht. Dient die Reanimation lediglich der Verlängerung des Sterbeprozesses ohne begründete Genesungsaussicht, lehne ich sie ab.

2.1.6 Antibiotische Therapie und sonstige medikamentöse Behandlung: Ich wünsche den Einsatz von Antibiotika und sonstigen Medikamenten, sofern hierdurch eine Heilung oder eine wesentliche Verbesserung meines Zustandes herbeigeführt werden kann. Die rein lebensverlängernde Gabe von Medikamenten ohne Aussicht auf Besserung im Rahmen des Sterbeprozesses lehne ich ab.

2.1.7 Dialyse: Ich wünsche die Durchführung einer Dialysebehandlung, sofern diese eine realistische Aussicht auf Erhalt oder Wiederherstellung einer ausreichenden Nierenfunktion und einer Verbesserung meines Gesamtzustandes bietet. Die alleinige Verlängerung des Lebens durch Dialyse ohne Aussicht auf Besserung lehne ich ab.

2.1.8 Operationen und invasive Eingriffe: Ich wünsche operative Eingriffe und sonstige invasive medizinische Maßnahmen nur dann, wenn eine realistische Aussicht auf Heilung oder wesentliche Leidensminderung besteht. Rein lebensverlängernde Eingriffe ohne Aussicht auf Genesung lehne ich ab.

§ 3 Behandlungsort, Sterbebegleitung und Organspende

3.1 Behandlungs- und Sterbeort: Ich wünsche, dass meine Behandlung in einem Krankenhaus oder einer spezialisierten Einrichtung (z. B. Palliativstation, Hospiz) erfolgt, in der eine optimale medizinische und pflegerische Versorgung sowie menschenwürdige Sterbebegleitung gewährleistet ist. Der Wunsch nach einem Sterben in vertrauter Umgebung — sofern medizinisch vertretbar — soll nach Möglichkeit berücksichtigt werden.

3.2 Sterbebegleitung: Ich wünsche menschliche Zuwendung, seelsorgerischen und psychosozialen Beistand sowie die Anwesenheit nahestehender Personen, soweit dies möglich ist. Würde und Würdigung meiner Person sollen bis zuletzt gewahrt bleiben.

3.3 Organspende: Meine Bereitschaft zur Organspende nach meinem Tod richtet sich nach meinem gesonderten Organspendeausweis bzw. meiner Erklärung im Organspenderegister. Liegt keine solche Erklärung vor, ist mein Vorsorgebevollmächtigter bzw. mein gesetzlicher Betreuer zu befragen.

§ 4 Weitere Vorsorgedokumente

4.1 Ergänzend zu dieser Patientenverfügung habe ich folgende weitere Vorsorgedokumente errichtet:

4.1.1 Vorsorgevollmacht: Ich habe eine Vorsorgevollmacht errichtet und deren Inhalt sowie das Zusammenwirken mit dieser Patientenverfügung mit ________ eingehend besprochen. Die bevollmächtigte Person ist gehalten, meinen in dieser Verfügung niedergelegten Willen durchzusetzen (§ 1901a Abs. 1 Satz 2 BGB).

4.1.2 Betreuungsverfügung: Ich habe eine Betreuungsverfügung gemäß § 1901a Abs. 1 BGB errichtet und deren Inhalt mit ________ besprochen.

4.2 Der Aufbewahrungsort dieser Patientenverfügung sowie der genannten Vorsorgedokumente lautet: ________. Meine Vertrauensperson bzw. mein Vorsorgebevollmächtigter ist über den Aufbewahrungsort informiert.

§ 5 Verbindlichkeit, Auslegung und mutmaßlicher Wille

5.1 Diese Patientenverfügung ist für alle mit meiner Behandlung und Betreuung befassten Personen unmittelbar verbindlich, soweit sie auf die konkret eingetretene Lebens- und Behandlungssituation zutrifft (§ 1901a Abs. 1 BGB). Mein Vorsorgebevollmächtigter und — falls ein solcher bestellt wird — mein gesetzlicher Betreuer haben dafür Sorge zu tragen, dass dieser Wille gegenüber Dritten durchgesetzt wird.

5.2 Für Situationen, die in dieser Verfügung nicht ausdrücklich geregelt sind, soll die Verfügung als Leitlinie und Auslegungshilfe für die Ermittlung meines mutmaßlichen Willens dienen (§ 1901a Abs. 2 BGB). Dabei sind meine persönlichen Wertvorstellungen, meine Lebensgeschichte und früher geäußerte Wünsche zu berücksichtigen.

5.3 Im Zweifel über die Auslegung einzelner Festlegungen dieser Verfügung soll das Gespräch zwischen dem behandelnden Arzt und meinem Vorsorgebevollmächtigten bzw. gesetzlichen Betreuer gesucht werden. Verbleibt nach diesem Gespräch eine wesentliche Uneinigkeit, kann das Betreuungsgericht angerufen werden (§ 1904 BGB).

§ 6 Widerruf

6.1 Mir ist bekannt, dass ich diese Patientenverfügung jederzeit und ohne Einhaltung einer bestimmten Form — mündlich, schriftlich oder durch eindeutige Gesten — ganz oder teilweise widerrufen kann (§ 1901a Abs. 1 Satz 3 BGB). Ein Widerruf ist auch dann wirksam, wenn ich zu diesem Zeitpunkt nicht mehr voll einwilligungsfähig bin, sofern mein Widerrufswille eindeutig erkennbar ist.

6.2 Im Falle eines Widerrufs bitte ich darum, alle Personen, denen diese Patientenverfügung ausgehändigt wurde, unverzüglich zu benachrichtigen und die widerrufene Verfügung einzuziehen.

§ 7 Schlussbestimmungen

7.1 Ich habe diese Patientenverfügung im Zustand voller Entscheidungs- und Einwilligungsfähigkeit, ohne äußeren Druck und aus freiem Willen errichtet. Ich bin mir der rechtlichen Tragweite und der tatsächlichen Konsequenzen meiner Festlegungen vollumfänglich bewusst.

7.2 Diese Patientenverfügung tritt mit ihrer Unterzeichnung in Kraft und bleibt in Kraft, bis ich sie ausdrücklich widerrufe. Ich beabsichtige, diese Verfügung regelmäßig — mindestens alle zwei Jahre — zu überprüfen und durch erneute Unterzeichnung mit Datum zu bestätigen, dass sie weiterhin meinem aktuellen Willen entspricht.

7.3 Sollten einzelne Bestimmungen dieser Verfügung unwirksam oder undurchführbar sein, so berührt dies die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht. An die Stelle der unwirksamen oder undurchführbaren Bestimmung tritt eine Regelung, die dem mit der unwirksamen Bestimmung verfolgten Zweck am nächsten kommt.

7.4 Diese Patientenverfügung ist in ________ Ausfertigungen errichtet worden. Je eine Ausfertigung verbleibt beim Verfügenden, bei dem Vorsorgebevollmächtigten sowie — auf Wunsch — beim behandelnden Arzt.

Ort: ________, Datum: ________

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(Eigenhändige Unterschrift der verfügenden Person)

________

(Vor- und Nachname in Druckbuchstaben)

Bestätigung der regelmäßigen Überprüfung

Ich bestätige, dass diese Patientenverfügung weiterhin meinem aktuellen Willen entspricht:

Datum: ________      Unterschrift: .....................................................

Datum: ________      Unterschrift: .....................................................

Datum: ________      Unterschrift: .....................................................

Bestätigung der ärztlichen Aufklärung

Ich, ________, bestätige hiermit, dass ich durch ________, ________ (Fachrichtung), am ________ umfassend über die in dieser Patientenverfügung geregelten medizinischen Maßnahmen und Behandlungsoptionen, deren Konsequenzen sowie über die rechtliche Wirkung einer Patientenverfügung aufgeklärt worden bin.

Ich bestätige, dass ich zum Zeitpunkt der Aufklärung in vollem Umfang einwilligungs- und entscheidungsfähig war und den Inhalt der Belehrung vollständig verstanden habe. Fragen wurden mir zu meiner Zufriedenheit beantwortet.

Ort: ________, Datum: ________

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(Unterschrift der aufklärenden Ärztin / des aufklärenden Arztes)

(Name in Druckbuchstaben, Berufsbezeichnung, Anschrift und Stempel der Praxis / Einrichtung)

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(Unterschrift der verfügenden Person zur Bestätigung der Aufklärung)