Derecho de Petición EPS e IPS - Modelo Formulario

________, ________.

Señores
________ (en adelante "la EPS").
Atn. ________
________
Ciudad.

Asunto: Derecho de petición por autorización y suministro del medicamento ________.

Mediante el presente escrito, y en ejercicio del derecho fundamental de petición consagrado en el artículo 23 de la Constitución Política de Colombia, reglamentado por la Ley 1437 de 2011 (Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo) y por la Ley 1755 de 2015 (artículos 13 a 33), en armonía con el derecho fundamental a la salud reconocido por la Ley Estatutaria 1751 de 2015, yo ________, mayor de edad, identificado(a) con ________ número ________, actuando en nombre propio, me permito formular ante ustedes la siguiente petición, con fundamento en los hechos y razones de derecho que a continuación expongo:

PETICIÓN

Que la EPS ________ autorice de manera inmediata, integral y sin dilación, el suministro del medicamento ________, de conformidad con la prescripción y las órdenes impartidas por el médico tratante, garantizando su continuidad mientras subsista la indicación médica.

FUNDAMENTOS DE HECHO

La presente petición se sustenta en los siguientes hechos:

1. Que ________, identificado(a) con ________ número ________, se encuentra actualmente afiliado(a) a la EPS ________, en calidad de ________, identificado(a) con el número de afiliación ________.

2. Que mediante fórmula u orden médica de fecha ________, expedida por el(la) médico(a) tratante ________ (registro médico número ________), adscrito(a) a la IPS ________, con ocasión del diagnóstico ________, se ordenó el suministro del medicamento ________ en la forma que a continuación se indica:

________

3. Que el medicamento ________ se encuentra incluido en el Plan de Beneficios en Salud financiado con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), conforme a la resolución vigente expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social.

4. Que la orden médica fue radicada ante la EPS el día ________, bajo el número de radicado ________, para su correspondiente autorización, sin que a la fecha de presentación de este derecho de petición se haya obtenido respuesta efectiva ni el suministro del medicamento.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

1. El derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo e irrenunciable, en los términos de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, que impone a las entidades del Sistema General de Seguridad Social en Salud el deber de garantizar el acceso oportuno, eficaz, continuo y de calidad a los servicios, tecnologías y medicamentos requeridos por sus afiliados.

2. Es obligación de la EPS ________ autorizar el suministro del medicamento ________, por cuanto este se encuentra incluido dentro del Plan de Beneficios en Salud financiado con cargo a la UPC, conforme a la normatividad vigente del Ministerio de Salud y Protección Social.

3. De conformidad con lo establecido en el artículo 125 del Decreto Ley 019 de 2012, la EPS cuenta con un término máximo para la autorización de los servicios de salud, el cual ha sido excedido desde la fecha de radicación de la orden médica:

"De requerirse autorización para la prestación de los servicios de salud de carácter electivo, ambulatorio u hospitalario, el trámite se realizará directamente por el prestador de servicios de salud ante la entidad responsable del pago, sin la intermediación del afiliado, dentro de un término no superior a cinco (5) días calendario. Tratándose de poblaciones de especial protección, entre otras, personas con discapacidad y adultos mayores, madres gestantes, este término se reducirá a dos (2) días hábiles máximo." (D.L. 019 de 2012, art. 125)

4. Que conforme a los artículos 14 y 31 de la Ley 1755 de 2015, las peticiones deben resolverse dentro de los quince (15) días hábiles siguientes a su recepción, so pena de incurrir en falta disciplinaria y de hacerse acreedor a las consecuencias previstas en la ley, sin perjuicio del silencio administrativo negativo.

5. La no autorización de tecnologías, medicamentos o servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC constituye una vulneración del derecho fundamental a la salud, susceptible de protección por vía de acción de tutela, de conformidad con la reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional, entre ellas la Sentencia T-760 de 2008 y demás providencias concordantes que la han reiterado:

"Cuando por razones de carácter administrativo diferentes a las razonables de una gestión diligente, una EPS demora un tratamiento o procedimiento médico al cual la persona tiene derecho, viola su derecho a la salud e impide su efectiva recuperación física y emocional, pues los conflictos contractuales que puedan presentarse entre las distintas entidades o al interior de la propia empresa como consecuencia de la ineficiencia o de la falta de planeación de estas, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima del tratamiento requerido. En consecuencia, la entidad promotora de salud no puede anteponer obstáculos de tipo administrativo, contractual o económico para negar o dilatar la prestación efectiva de los servicios de salud a los que tiene derecho el afiliado."

ANEXOS

Como soporte probatorio de la petición formulada, me permito anexar los siguientes documentos:

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NOTIFICACIONES

Recibiré notificaciones y respuestas a la presente petición en la siguiente dirección y medios:

Dirección en ________: ________
Teléfono: ________
Correo electrónico: ________

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Cordialmente,

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________ número ________