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Derecho de Petición EPS e IPS - Modelo Formulario

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Derecho de Petición EPS e IPS - Modelo Formulario
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________, ________.


Señores
Aliandsalud EPS.


Asunto: derecho de petición por suministro de medicamento (________)

Mediante el presente documento y de conformidad con lo establecido en el artículo 23 de la Constitución Política, la Ley 1437 de 2011 y 1755 de 2015 artículos 13 y 32 y demás leyes concordantes, yo ________, quien se identifica con Cédula de ciudadanía número ________ me permito formular la siguiente petición de conformidad con los hechos y fundamentos de derecho expuestos:



PETICIÓN

Que Aliandsalud EPS autorice el suministro del medicamento ________ de conformidad con las órdenes del médico tratante.



FUNDAMENTOS DE HECHO

La petición anterior se realiza con base en los siguientes hechos:

1. Que ________, quien se identifica con Cédula de ciudadanía número ________ se encuentra actualmente afiliado a Aliandsalud EPS en calidad de cotizante.

2. Que mediante fórmula médica del ________ se ordenó el suministro del medicamento ________ de la forma que se indica a continuación:

________

3. El medicamento (________) hace parte del Plan de Beneficios en Salud (antiguo POS).

4. La orden médica fue radicada el ________ para su autorización por parte de la EPS.



FUNDAMENTOS DE DERECHO

1. Es obligación de Aliandsalud EPS autorizar el suministro del medicamento (________) toda vez que el mismo hace parte de los incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, de conformidad con la resolución vigente.

2. De conformidad con lo establecido en el Decreto Ley 019 de 2012, Aliandsalud EPS cuenta con un término máximo de cinco (5) días hábiles para la autorización de los servicios de salud, tiempo que se ha excedido desde la fecha de radicación de la orden solicitando su autorización:

3. La no autorización de tecnologías, medicamentos o servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación constituye una violación tutelable del derecho a la salud por parte de Aliandsalud EPS, de conformidad con lo establecido por la jurisprudencia constitucional en sentencias T-760 de 2008, T-broadly reiteradas en las sentencias T-001 de 2009, T-022 de 2011 y T-121 de 2015, entre otras:



ANEXOS

Como soporte probatorio de la petición realizada se anexan los siguientes documentos:

________



NOTIFICACIONES

________: ________
Correo electrónico: ________



Cordialmente,





________
Cédula de ciudadanía: ________

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