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Tutela por Derecho a la Salud - Modelo Formulario

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Tutela por Derecho a la Salud - Modelo Formulario
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________, ________.


Señor:
JUEZ MUNICIPAL (REPARTO)
E.S.D.



Asunto: ACCIÓN DE TUTELA POR DERECHO A LA SALUD (suministro de medicamento)

Accionante: ________

Accionado: Aliandsalud EPS

Mediante el presente documento y de conformidad con lo establecido en el artículo 86 de la Constitución Política, Decreto 2591 de 1991, artículos 5, 37, 42.2 y 42.4 y demás leyes concordantes, yo ________, identificado(a) con Cédula de ciudadanía número ________ me permito presentar ACCIÓN DE TUTELA POR DERECHO A LA SALUD contra las entidades accionadas, conformidad con los hechos y fundamentos de derecho expuestos:



PRETENSIONES

Que Aliandsalud EPS autorice el suministro del medicamento ________ de conformidad con las órdenes del médico tratante.



FUNDAMENTOS DE HECHO

Las pretensiones anteriores se realizan con base en los siguientes hechos:

1. Que ________, quien se identifica con Cédula de ciudadanía número ________ se encuentra actualmente afiliado a Aliandsalud EPS en calidad de cotizante.

2. Que mediante fórmula médica del ________ se ordenó el suministro del medicamento ________.

3. El medicamento ________ hace parte del Plan de Beneficios en Salud (antiguo POS).

4. La orden médica fue radicada el ________ para su autorización por parte de la EPS.



FUNDAMENTOS DE DERECHO

1. Es obligación de Aliandsalud EPS autorizar el suministro del medicamento (________) toda vez que el mismo hace parte de los incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación, de conformidad con la resolución vigente.

2. De conformidad con lo establecido en el Decreto Ley 019 de 2012, Aliandsalud EPS cuenta con un término máximo de cinco (5) días calendario para la autorización de los servicios de salud, tiempo que se ha excedido desde la fecha de radicación de la orden solicitando su autorización:

De requerirse autorización para la prestación de los servicios de salud de carácter electivo, ambulatorio u hospitalario, el trámite se realizará directamente por el prestador de servicios de salud ante la entidad responsable del pago, sin la intermediación del afiliado, dentro de un término no superior a cinco (5) días calendario. Tratándose de poblaciones de especial protección, entre otras, personas con discapacidad y adultos mayores, madres gestantes, este término se reducirá a dos (2) días hábiles máximo. (DL/019 2012, art. 125)

3. La no autorización de tecnologías, medicamentos o servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación constituye una violación tutelable del derecho a la salud por parte de Aliandsalud EPS, de conformidad con lo establecido por la jurisprudencia constitucional en sentencias T-760 de 2008, T-016 de 2007, T-499 de 2012 y T-121 de 2015, entre otras:



ANEXOS

Como soporte probatorio de la presente acción de tutela se anexan los siguientes documentos:

Orden médica del ________.



JURAMENTO

Bajo gravedad de juramento manifiesto que no he presentado otra tutela por los mismos hechos y derechos.



COMPETENCIA

Es usted competente para conocer de la presente acción de tutela de conformidad con lo establecido en el artículo 37 del Decreto 2591 de 1991 y el Decreto 1834 de 2015, por ser el juez del lugar donde ocurre la vulneración o amenaza del derecho fundamental invocado.



NOTIFICACIONES

Del accionante:

Ciudad: ________
Dirección: ________

Del accionado:

EPS: Aliandsalud EPS
Ciudad: ________
Dirección: ________



Cordialmente,






________
Cédula de ciudadanía: ________

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