________
Rehabiliteringsplan
§ 1. ARBETSTAGARE
Namn: ________
Personnummer: ________
Adress: ________
Telefon: ________
E-post: ________
§ 2. FACKLIGT OMBUD
Namn: ________
Fackförbund: ________
§ 3. ARBETSGIVARE
Namn: ________
Organisationsnummer: ________
Ansvarig för planen: ________
Telefon: ________
E-post: ________
§ 4. STÄLLNINGSTAGANDE
Arbetstagaren har varit frånvarande från arbetet i minst 30 dagar och beräknas vara det i mer än 60 dagar.
Beslut om att upprätta en rehabiliteringsplan grundar sig på följande omständigheter:
________
§ 5. REHABILITERINGSÅTGÄRDER
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim.
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et.
a) Ordinarie tjänst och arbetsuppgifter
Arbetstagaren har normalt följande tjänst och arbetsuppgifter:
________
b) Åtgärder som ska vidtas
För att underlätta arbetstagarens återgång i arbetet ska nedan presenterade åtgärder vidtas.
- Arbetsplatsbesök
Motivering:
________
Genomförande:
________
- Handledning
Motivering:
________
Genomförande:
________
- Resor till och från arbetet
Motivering:
________
Genomförande:
________
- Successiv upptrappning
Motivering:
________
Genomförande:
________
- Anpassning av arbetsuppgifter
Motivering:
________
Arbetsuppgifter:
________
- Anpassning av lokaler
Motivering:
________
Plats:
________
- Anpassa arbetstider
Motivering:
________
Tider:
________
- Särskilda arbetshjälpmedel
Motivering:
________
Genomförande:
________
- Individuella stödinsatser
Motivering:
________
Stödinsatser:
________
- Övriga insatser
________
§ 6. EXTERN PART
Namn: ________
Skäl för samverkan:
________
§ 7. UNDERSKRIFTER
Arbetstagare
Ort: _______ Datum: _______
______________________________
Namnförtydligande: ________
Arbetsgivare
Ort: _______ Datum: _______
______________________________
Namnförtydligande (person som är ansvarig för rehabiliteringsplanen): ________