Ouderlijke toestemming voor minderjarige om te reizen - Modelformulier Word & PDF

TOESTEMMINGSVERKLARING VOOR HET REIZEN VAN EEN MINDERJARIGE ZONDER BEGELEIDING

(Verklaring van de gezagdragende ouder of voogd ten behoeve van een minderjarige die alleen reist)

§ 1. De ondergetekende (toestemminggevende ouder/voogd)

Ik, ________, geboren op ________ te ________, wonende aan ________, met burgerservicenummer ________ en de ________ nationaliteit, houder van een paspoort dan wel identiteitsbewijs met documentnummer ________, geldig tot ________, in mijn hoedanigheid van ________ (ouder/voogd),

§ 2. Verklaring omtrent het gezag

verklaar hierbij uitdrukkelijk dat ik het ouderlijk gezag, dan wel de voogdij, uitoefen over na te noemen minderjarige in de zin van Titel 14 van Boek 1 van het Burgerlijk Wetboek (artikel 1:245 e.v. BW). Het gezag wordt:

[ ] uitsluitend door mij uitgeoefend; dan wel

[ ] gezamenlijk met ________, geboren op ________, die blijkens de aan deze verklaring gehechte instemming eveneens toestemming verleent.

Bewijs van het gezag kan worden geleverd door middel van een uittreksel uit het gezagsregister (artikel 1:244 BW) en/of een uittreksel uit de basisregistratie personen, welke op verzoek wordt overgelegd.

§ 3. De minderjarige

De minderjarige op wie deze verklaring betrekking heeft is:

________, geboren op ________ te ________, wonende aan ________, met burgerservicenummer ________ en de ________ nationaliteit, houder van een paspoort met documentnummer ________, geldig tot ________.

§ 4. Toestemming voor de reis

4.1. Ik verleen hierbij mijn uitdrukkelijke toestemming dat voornoemde minderjarige reist naar ________, met als verblijfadres aldaar ________, in de periode van ________ tot en met ________, zonder dat een volwassene de minderjarige begeleidt.

4.2. De heen- en terugreis vinden plaats met ________ (vervoermiddel en reisgegevens, waaronder vlucht-/treinnummers indien van toepassing).

4.3. Deze toestemming strekt mede tot het verrichten van de in het kader van de reis gebruikelijke en noodzakelijke (grens)formaliteiten en geldt voor de hierboven genoemde reisperiode.

§ 5. Medische zorg en noodgevallen

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in.

5.2. In geval van nood kan contact worden opgenomen met: ________, telefoonnummer ________.

5.3. De zorgverzekeringsgegevens van de minderjarige luiden: verzekeraar ________, polisnummer ________.

§ 6. Bereikbaarheid van de ondergetekende

In het geval van overige vragen betreffende deze toestemming en/of de reis van de minderjarige ben ik bereikbaar op bovenstaand adres dan wel via:

Telefoonnummer: ________.

E-mailadres: ________.

§ 7. Verwerking van persoonsgegevens

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute.

§ 8. Juistheid en aansprakelijkheid

8.1. Ik verklaar dat de in deze verklaring opgenomen gegevens naar waarheid zijn ingevuld.

8.2. Deze verklaring is naar Nederlands recht opgesteld. Op deze verklaring is uitsluitend Nederlands recht van toepassing.

§ 9. Ondertekening

Aldus naar waarheid opgemaakt en ondertekend.

Handtekening van de ouder/voogd:

_________________________________

________

Datum van ondertekening: ________

Plaats van ondertekening: ________

Bijlagen:

- kopie geldig identiteitsbewijs van de ondergetekende;

- kopie geldig identiteitsbewijs/paspoort van de minderjarige;

- uittreksel uit het gezagsregister en/of de basisregistratie personen;

- voor zover van toepassing: instemmingsverklaring van de mede-gezagdrager.