Richiesta Copia Cartella Clinica - Modello - Modulo

Spett.le

Al Direttore Sanitario / Responsabile del Trattamento dei Dati

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PEC/E-mail: ________

OGGETTO: Richiesta di rilascio di copia della documentazione sanitaria
(art. 92 e ss. T.U.LL.SS. R.D. 1265/1934; art. 4 D.Lgs. 502/1992; artt. 15 e 20 Reg. UE 2016/679; art. 7 e ss. Codice della Privacy, D.Lgs. 196/2003 e ss.mm.ii.)

Il/La sottoscritto/a:

Nome e cognome: ________

Luogo di nascita: ________

Data di nascita: ________

Residenza: ________

Codice Fiscale: ________

Documento di identità n.: ________, rilasciato da ________ in data ________

Recapito telefonico: ________

Indirizzo e-mail/PEC: ________

nella qualità di (barrare/indicare la qualità):

1. diretto interessato (paziente) e titolare dei dati personali e sanitari oggetto della presente richiesta; ovvero
2. legale rappresentante / esercente la responsabilità genitoriale / tutore / amministratore di sostegno del soggetto interessato, in forza di ________; ovvero
3. delegato dell'interessato, in forza di delega scritta che si allega unitamente a copia del documento di identità del delegante; ovvero
4. erede / avente diritto del soggetto interessato deceduto, in forza di ________,

CHIEDE

ai sensi e per gli effetti dell'art. 15 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) nonché della vigente normativa in materia di accesso alla documentazione sanitaria, il rilascio di copia conforme della seguente documentazione sanitaria riferita al/alla paziente ________:

Art. 1 – Oggetto della richiesta

1.1. Cartella clinica e relativa documentazione sanitaria relativa al periodo di degenza/assistenza dal ________ al ________, presso il reparto/unità operativa di ________.

1.2. Ulteriore documentazione richiesta (referti, esami diagnostici, immagini radiologiche, verbali di pronto soccorso, lettere di dimissione, ecc.): ________.

Art. 2 – Modalità di rilascio e ritiro

2.1. Il/La sottoscritto/a chiede che la documentazione sia rilasciata nella seguente modalità: ________ (ritiro presso lo sportello / invio a mezzo posta / invio in formato elettronico all'indirizzo indicato).

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Art. 3 – Allegati

3.1. Alla presente si allegano: copia di valido documento di identità del richiedente; ove ricorra, documentazione comprovante la legittimazione (delega, atto di nomina, certificazione successoria); ricevuta di pagamento dei diritti, ove richiesto.

Art. 4 – Informativa e trattamento dei dati personali

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4.2. Il richiedente dichiara di poter esercitare in ogni momento i diritti di cui agli artt. 15-22 GDPR rivolgendosi al Titolare del trattamento ovvero al Responsabile della Protezione dei Dati (DPO) della Struttura.

Art. 5 – Dichiarazioni del richiedente

5.1. Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità la veridicità di quanto sopra riportato e la sussistenza della propria legittimazione alla presente richiesta.

Luogo: ________, data: ________

Firma del richiedente
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