Istanza di Ammonimento al Questore - Modello - Modulo Pro · IT-law

Al Signor Questore di ________

________

ISTANZA DI AMMONIMENTO

(ai sensi dell'art. 8 del D.L. 23 febbraio 2009, n. 11, convertito con modificazioni dalla Legge 23 aprile 2009, n. 38, in relazione al reato di atti persecutori di cui all'art. 612-bis c.p.)

Il/La sottoscritto/a

________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
codice fiscale: ________
residenza:
________

recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________

eventualmente rappresentato/a e difeso/a dall'Avv. ________, con studio in ________, giusta procura in calce/a margine del presente atto,

premesso che il/la sottoscritto/a, in relazione ai fatti di seguito narrati, non ha proposto querela e che gli stessi sono riconducibili alla fattispecie di cui all'art. 612-bis c.p. (atti persecutori),

CHIEDE

che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto il medesimo/la medesima, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone allo/a stesso/a legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.

I. I fatti persecutori che inducono l'istante a richiedere l'ammonimento del/della soggetto/a sopra indicato/a sono i seguenti:

________

II. A sostegno di quanto esposto l'istante indica i seguenti mezzi di prova e/o documenti (testimonianze, comunicazioni, messaggi, fotografie, referti medici, altra documentazione):

________

III. I fatti sopra descritti si sono verificati nel periodo dal ________ al ________, prevalentemente in ________.

Tanto premesso, l'istante

CHIEDE

che la S.V. Ill.ma voglia procedere all'ammonimento nei confronti di:

________
luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
codice fiscale: ________
residenza:
________
ulteriori dati identificativi e/o recapiti noti: ________

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex.

L'istante, per i motivi sopra narrati, ribadisce la propria volontà affinché la S.V. Ill.ma proceda all'ammonimento nei confronti di ________, dando atto che nei confronti del/della medesimo/a non è stata proposta querela per i fatti sopra narrati, e riservandosi sin d'ora ogni ulteriore azione a tutela dei propri diritti nelle competenti sedi, anche penali e civili, qualora le condotte persecutorie dovessero proseguire.

L'istante chiede altresì di essere informato/a in ordine all'esito del procedimento e dell'eventuale adozione del provvedimento di ammonimento, nonché del diritto di accedere ai servizi di assistenza alle vittime.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea.

Si allegano alla presente:

1. copia del documento di identità dell'istante;
2. documentazione a supporto dei fatti narrati come sopra indicata;
3. ________.

Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'istante elegge domicilio in ________.

________, lì ________

In fede

________