Al Signor Questore di ________

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ISTANZA DI AMMONIMENTO

(ai sensi dell'art. 8 del D.L. 23 febbraio 2009, n. 11, convertito con modificazioni dalla Legge 23 aprile 2009, n. 38, in relazione al reato di atti persecutori di cui all'art. 612-bis c.p.)

Il/La sottoscritto/a

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luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
codice fiscale: ________
residenza:
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recapiti (telefono / e-mail / PEC): ________

eventualmente rappresentato/a e difeso/a dall'Avv. ________, con studio in ________, giusta procura in calce/a margine del presente atto,

premesso che il/la sottoscritto/a, in relazione ai fatti di seguito narrati, non ha proposto querela e che gli stessi sono riconducibili alla fattispecie di cui all'art. 612-bis c.p. (atti persecutori),

CHIEDE

che la S.V. Ill.ma, ai sensi e per gli effetti dell'art. 8 del D.L. n. 11/2009 conv. in L. n. 38/2009, voglia procedere all'ammonimento nei confronti di ________, in quanto il medesimo/la medesima, con le proprie reiterate condotte di seguito esposte, ha cagionato all'istante un perdurante e grave stato di ansia e di paura, ovvero un fondato timore per la propria incolumità o per quella di persone allo/a stesso/a legate da relazione affettiva, ovvero ha costretto l'istante ad alterare le proprie abitudini di vita.

I. I fatti persecutori che inducono l'istante a richiedere l'ammonimento del/della soggetto/a sopra indicato/a sono i seguenti:

________

II. A sostegno di quanto esposto l'istante indica i seguenti mezzi di prova e/o documenti (testimonianze, comunicazioni, messaggi, fotografie, referti medici, altra documentazione):

________

III. I fatti sopra descritti si sono verificati nel periodo dal ________ al ________, prevalentemente in ________.

Tanto premesso, l'istante

CHIEDE

che la S.V. Ill.ma voglia procedere all'ammonimento nei confronti di:

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luogo di nascita: ________
data di nascita: ________
codice fiscale: ________
residenza:
________
ulteriori dati identificativi e/o recapiti noti: ________

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L'istante, per i motivi sopra narrati, ribadisce la propria volontà affinché la S.V. Ill.ma proceda all'ammonimento nei confronti di ________, dando atto che nei confronti del/della medesimo/a non è stata proposta querela per i fatti sopra narrati, e riservandosi sin d'ora ogni ulteriore azione a tutela dei propri diritti nelle competenti sedi, anche penali e civili, qualora le condotte persecutorie dovessero proseguire.

L'istante chiede altresì di essere informato/a in ordine all'esito del procedimento e dell'eventuale adozione del provvedimento di ammonimento, nonché del diritto di accedere ai servizi di assistenza alle vittime.

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Si allegano alla presente:

1. copia del documento di identità dell'istante;
2. documentazione a supporto dei fatti narrati come sopra indicata;
3. ________.

Ai fini delle comunicazioni relative al presente procedimento, l'istante elegge domicilio in ________.

________, lì ________

In fede

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