MANDAT DE PROTECTION
(Articles 2166 et suivants du Code civil du Québec)
de ________
PRÉAMBULE
Je soussigné(e), ________, né(e) le ________, titulaire du numéro d'assurance maladie ________, domicilié(e) au ________ (ci-après le « mandant »), sain(e) d'esprit et jouissant de la pleine capacité de mes droits, déclare établir le présent mandat de protection en prévision de mon inaptitude à prendre soin de moi-même ou à administrer mes biens, conformément aux articles 2131 et 2166 à 2185 du Code civil du Québec.
Art. 1 — Révocation des mandats antérieurs
§ 1.1 Le présent mandat révoque et annule tout mandat de protection, mandat donné en prévision de l'inaptitude ou autre document de même nature que j'aurais pu signer antérieurement.
Art. 2 — Désignation du mandataire
§ 2.1 Je désigne la personne suivante pour agir à titre de mandataire chargé de la protection de ma personne et de l'administration de mes biens (ci-après le « mandataire ») :
Nom : ________, né(e) le ________
Adresse : ________
Numéro de téléphone : ________
Lien avec le mandant : ________
§ 2.2 Le mandataire qui accepte la charge s'engage à l'exercer personnellement, avec prudence, diligence, honnêteté et loyauté, dans le seul intérêt du mandant, conformément aux articles 2138 et suivants du Code civil du Québec.
Art. 3 — Désignation d'un mandataire remplaçant
§ 3.1 À défaut par le mandataire désigné à l'article 2 d'accepter ou de continuer la charge pour cause de décès, d'incapacité, de renonciation ou de toute autre cause, je désigne la personne suivante pour le remplacer, avec les mêmes pouvoirs et obligations :
Nom : ________, né(e) le ________
Adresse : ________
Numéro de téléphone : ________
Lien avec le mandant : ________
Art. 4 — Protection de la personne
§ 4.1 Je confie à mon mandataire le pouvoir de prendre toutes les décisions relatives à la protection de ma personne, à mon hébergement, à mon entretien, à mon bien-être moral et matériel ainsi qu'à mes soins de santé, en tenant compte de mes volontés et de mon intérêt.
§ 4.2 Le mandataire est autorisé à consentir ou à refuser, en mon nom, les soins requis par mon état de santé, en respectant les volontés que j'ai pu exprimer, notamment dans des directives médicales anticipées au sens de la Loi concernant les soins de fin de vie (RLRQ, c. S-32.0001), lesquelles ont préséance sur le présent mandat.
§ 4.3 Volontés particulières du mandant relatives à sa personne et à ses soins :
________
Art. 5 — Pouvoirs d'administration des biens
§ 5.1 Pour ce qui est de l'administration de mes biens, je confie à mon mandataire le pouvoir d'administrer l'ensemble de mes biens meubles et immeubles selon les règles de la simple administration du bien d'autrui, conformément aux articles 1301 à 1305 du Code civil du Québec.
§ 5.2 Le mandataire est notamment autorisé à percevoir mes revenus, à acquitter mes dettes et obligations courantes, à gérer mes comptes bancaires, à effectuer mes placements conformément aux règles relatives aux placements présumés sûrs (art. 1339 C.c.Q.) et à accomplir tout acte conservatoire utile à la protection de mon patrimoine.
§ 5.3 Je confère en outre à mon mandataire, malgré l'article 5.1, les pouvoirs additionnels suivants relevant de la pleine administration ou requérant une autorisation particulière (vente d'immeuble, donations, etc.), le cas échéant :
________
§ 5.4 Le mandataire doit tenir une comptabilité fidèle des actes de son administration et rendre compte de sa gestion à toute personne désignée par le mandant ou, à défaut, à toute personne intéressée, conformément aux articles 1351 et suivants du Code civil du Québec.
Art. 6 — Reddition de compte et surveillance
§ 6.1 Je désigne la personne suivante à qui le mandataire devra rendre compte de son administration et qui pourra surveiller l'exécution du mandat :
Nom : ________
Adresse : ________
Lien avec le mandant : ________
§ 6.2 La reddition de compte aura lieu au moins une fois l'an, ainsi qu'à la fin du mandat.
Art. 7 — Rémunération du mandataire
§ 7.1 Je souhaite que mon mandataire soit rémunéré à même mon patrimoine selon les modalités suivantes :
________ $ par année.
§ 7.2 Le mandataire a en outre droit au remboursement des dépenses raisonnables qu'il engage dans l'exécution de sa charge, sur présentation des pièces justificatives.
Art. 8 — Prise d'effet et homologation
§ 8.1 Le présent mandat ne prend effet qu'à compter de son homologation par le tribunal ou par un notaire, après constatation de mon inaptitude au moyen des évaluations médicale et psychosociale requises par la loi, conformément aux articles 2166.1 et suivants du Code civil du Québec.
§ 8.2 Si mon inaptitude n'est que partielle, le mandat ne sera homologué que dans la mesure correspondant à mon inaptitude réelle, le tribunal ou le notaire déterminant l'étendue des pouvoirs effectivement exercés par le mandataire.
Art. 9 — Fin du mandat
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SIGNATURE DU MANDANT
Je soussigné(e), ________, domicilié(e) au ________, déclare que le présent document, composé de ________ pages, constitue mon mandat de protection, l'ayant lu et compris, et le signe librement à ________ (lieu de signature), le ________ (date de signature).
_______________________________
Signature du mandant
DÉCLARATION DES TÉMOINS
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En foi de quoi, nous avons signé à ________ (lieu de signature), le ________ (date de signature).
Nom du témoin : ________
Adresse complète : ________
Numéro de téléphone : ________
_______________________________
Signature du premier témoin
Nom du témoin : ________
Adresse complète : ________
Numéro de téléphone : ________
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Signature du second témoin