Antrag auf Feststellung eines Grades der Behinderung - Formular Vorlage Word & PDF Pro · DE-law
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An das
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________, den ________
Antragsteller / antragstellende Person: ________, geboren am ________
Aktenzeichen (sofern bekannt): ________
Antrag auf Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) sowie gesundheitlicher Merkmale (Merkzeichen) gemäß §§ 152 ff. SGB IX
Sehr geehrte Damen und Herren,
1. Antrag
1.1 hiermit beantrage ich gemäß § 152 Abs. 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX) die Feststellung des Vorliegens einer Behinderung sowie des Grades der Behinderung (GdB).
2. Zugrunde liegende Gesundheitsstörungen
2.1 Den vorstehenden Anträgen liegen folgende dauerhafte Gesundheitsstörungen im Sinne des § 2 Abs. 1 SGB IX zugrunde:
________
2.2 Aufgrund der vorgenannten Gesundheitsstörungen bestehen folgende Funktionsbeeinträchtigungen, die mich an der gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gesellschaft erheblich beeinträchtigen:
________
2.3 Die Funktionsbeeinträchtigungen bestehen seit ________ und werden voraussichtlich länger als sechs Monate andauern (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX).
3. Behandelnde Ärzte und Behandlungseinrichtungen
3.1 Nähere Auskünfte zu meinen Gesundheitsstörungen und Funktionsbeeinträchtigungen können folgende Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Behandlungseinrichtungen erteilen:
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3.2 Beigefügt übersende ich Ihnen die mir vorliegenden ärztlichen Befunde, Berichte und sonstigen Unterlagen als Nachweis:
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4. Entbindung von der Schweigepflicht und Einwilligung in die Datenverarbeitung
4.1 Ich entbinde die unter Ziffer 3.1 genannten Ärzte und Behandlungseinrichtungen insoweit von ihrer ärztlichen Schweigepflicht, als dies zur Bearbeitung dieses Antrags erforderlich ist.
4.3 Die Einwilligung erfolgt freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden.
5. Bitte um Bescheid und Ausweis
5.1 Ich bitte um Erlass eines rechtsmittelfähigen Feststellungsbescheids gemäß § 152 SGB IX.
5.2 Sofern ein GdB von wenigstens 50 festgestellt wird, bitte ich zugleich um Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises gemäß § 152 Abs. 5 SGB IX in Verbindung mit der Schwerbehindertenausweisverordnung (SchwbAwV).
Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
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