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TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA PARTICIPAÇÃO DE CRIANÇA OU ADOLESCENTE EM ATIVIDADE EXTERNA
Pelo presente instrumento particular, e na forma da legislação aplicável, em especial da Lei n.º 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente — ECA), dos arts. 1.630 e seguintes da Lei n.º 10.406/2002 (Código Civil) e da Lei n.º 13.709/2018 (Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais — LGPD), as partes a seguir qualificadas celebram o presente Termo de Autorização para Atividade Externa ("Termo").
RESPONSÁVEL LEGAL: ________, ________, ________, ________, titular do documento de identidade (RG) n.º ________, órgão expedidor ________, inscrito(a) no CPF/MF sob o n.º ________, na qualidade de ________ e detentor(a) do poder familiar/representação legal da criança ou adolescente abaixo identificado(a), telefone n.º ________, endereço eletrônico ________, residente e domiciliado(a) em:
________
CRIANÇA OU ADOLESCENTE: ________, filiação: ________ e ________, nascido(a) em ________, portador(a) do documento de identidade/certidão de nascimento n.º ________, e residente em:
________
Por meio deste Termo, o Responsável Legal, no regular exercício do poder familiar, AUTORIZA a participação e a saída da criança ou adolescente acima identificado(a) para a atividade externa descrita a seguir, observadas as condições e cláusulas abaixo estabelecidas.
CLÁUSULA 1ª — INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE EXTERNA
Motivo/natureza da atividade externa: ________
Instituição organizadora da atividade externa: ________, inscrita no CNPJ sob o n.º ________, com sede em ________
Responsável pelo acompanhamento durante a atividade externa: ________. Função: ________. Telefone: ________
Local de origem (ponto de partida e retorno): ________
Local de destino da atividade externa: ________
§ 1º. A atividade externa ocorrerá em ________, com horário de início previsto para as ________ e horário de encerramento e retorno previsto para as ________.
§ 2º. Após o encerramento da atividade externa, a criança ou adolescente será conduzido(a) e entregue ao Responsável Legal, ou a pessoa por este expressamente autorizada, no local de origem indicado nesta Cláusula.
§ 3º. O transporte de ida e volta até o destino da atividade externa será realizado por meio de transporte particular fretado pela instituição organizadora, regularmente habilitado nos termos da legislação de trânsito (Lei n.º 9.503/1997), pelo qual o Responsável Legal pagará o valor de R$ ________ (________).
§ 4º. A alimentação da criança ou adolescente durante a atividade externa será de responsabilidade da instituição organizadora, salvo disposição em contrário aqui especificada: ________
CLÁUSULA 2ª — CONTATOS DE EMERGÊNCIA
Primeiro contato: ________, telefone: ________
Segundo contato: ________, telefone: ________
CLÁUSULA 3ª — INFORMAÇÕES MÉDICAS
Tipo sanguíneo: ________
Plano de saúde/convênio e n.º da carteira: ________
Alergias, restrições alimentares, medicamentos de uso contínuo e demais cuidados especiais de saúde: ________
CLÁUSULA 4ª — DA AUTORIZAÇÃO
§ 1º. O Responsável Legal, qualificado no preâmbulo deste Termo, no exercício do poder familiar e da representação legal previstos nos arts. 1.630 e seguintes do Código Civil, autoriza expressamente a saída e a participação da criança ou adolescente na atividade externa descrita na Cláusula 1ª, nas datas, horários, locais e condições aqui especificados, sob a responsabilidade da instituição organizadora e do responsável por ela designado para o acompanhamento.
§ 2º. O Responsável Legal autoriza, ainda, que, em situação de emergência e na impossibilidade de seu contato imediato, sejam adotadas pela instituição organizadora todas as medidas necessárias à preservação da vida, da saúde e da integridade física e psíquica da criança ou adolescente, incluindo o encaminhamento a atendimento médico e hospitalar de urgência, comprometendo-se a instituição organizadora a comunicar imediatamente os contatos de emergência indicados na Cláusula 2ª.
§ 3º. A instituição organizadora obriga-se a zelar pela proteção integral e prioritária da criança ou adolescente, em observância ao art. 227 da Constituição Federal e aos arts. 4º, 5º e 70 do Estatuto da Criança e do Adolescente, respondendo nos termos da lei pelos danos a que der causa por ação ou omissão durante o período da atividade externa.
CLÁUSULA 5ª — DA PROTEÇÃO DE DADOS PESSOAIS
§ 2º. A instituição organizadora compromete-se a tratar tais dados com confidencialidade e segurança, vedada sua utilização para finalidade diversa da aqui prevista, e a eliminá-los após o encerramento da atividade e o decurso dos prazos legais de guarda.
§ 3º. Autorização para captação e uso de imagem da criança ou adolescente em registros da atividade: ________ (informar SIM ou NÃO).
CLÁUSULA 6ª — DISPOSIÇÕES GERAIS
§ 2º. O Responsável Legal firma a presente autorização com base nas condições acima especificadas, não se responsabilizando por eventuais informações incorretas que lhe tenham sido fornecidas pela instituição organizadora e sobre as quais possua meios de prova.
§ 3º. O presente Termo é firmado em caráter irrevogável e irretratável para a atividade nele especificada, podendo a autorização ser revogada pelo Responsável Legal mediante comunicação por escrito à instituição organizadora antes do início da atividade externa.
§ 4º. Fica eleito o foro da Comarca de ________ para dirimir quaisquer controvérsias decorrentes deste Termo, com renúncia a qualquer outro, por mais privilegiado que seja, ressalvada a competência do Juízo da Vara da Infância e da Juventude quando aplicável.
E, por estarem assim justas e acordadas, as partes firmam o presente Termo.
________, ________.
_________________________________________
Responsável Legal: ________
CPF n.º ________
_________________________________________
Instituição Organizadora: ________
Representante: ________
Testemunhas:
1) Nome: ________ — CPF n.º ________
Assinatura: _________________________________________
2) Nome: ________ — CPF n.º ________
Assinatura: _________________________________________
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