RECIBO DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)

(Art. 166 e Art. 167 da Consolidação das Leis do Trabalho – CLT e Norma Regulamentadora n.º 6 – NR-6, do Ministério do Trabalho e Emprego)

I – DA IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADOR

Razão social: ________
CNPJ n.º: ________
Endereço: ________
Certificado de Aprovação (CA) do EPI n.º: ________

II – DA IDENTIFICAÇÃO DO EMPREGADO

Nome completo: ________
Função/Cargo: ________
Setor: ________
Carteira de Trabalho (CTPS) n.º/Série: ________
Número do CPF: ________
Endereço: ________

III – DO OBJETO

Por meio do presente instrumento, e em cumprimento ao disposto nos arts. 166 e 167 da CLT e na Norma Regulamentadora n.º 6 (NR-6), o empregado acima qualificado declara haver recebido do empregador, gratuitamente e em perfeito estado de uso, conservação e funcionamento, o(s) seguinte(s) equipamento(s) de proteção individual (EPI), adequado(s) ao risco e em conformidade com o Certificado de Aprovação vigente:

Descrição do equipamento: ________

Quantidade fornecida: ________

Data da entrega: ________

IV – DAS DECLARAÇÕES E OBRIGAÇÕES DO EMPREGADO

Ao firmar o presente recibo, o empregado declara, para todos os fins de direito, que:

1. Está ciente de que o uso do EPI, em conformidade com as instruções recebidas e na frequência indicada pelo empregador, é obrigatório, constituindo ato faltoso, nos termos do art. 158, parágrafo único, alínea "b", da CLT, a recusa injustificada ao seu uso;

2. Recebeu treinamento e compreendeu plenamente as instruções quanto à correta utilização, guarda, higienização e limitações do EPI;

3. Responsabiliza-se pela guarda e pela conservação do EPI, comprometendo-se a utilizá-lo exclusivamente para as finalidades a que se destina;

4. Está ciente de que deverá comunicar imediatamente ao empregador qualquer alteração que torne o EPI impróprio para uso, bem como solicitar a sua substituição em caso de extravio, dano ou desgaste;

5. Está ciente de que o EPI deverá ser devolvido ao empregador no seguinte momento: ________;

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V – DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

1. O presente recibo integra o prontuário do empregado e serve como prova do cumprimento, pelo empregador, da obrigação legal de fornecimento de EPI.

2. Eventuais controvérsias decorrentes deste instrumento serão dirimidas perante a Justiça do Trabalho da comarca de ________.

________, ____ de ____________ de ______.

(Local e data)

_________________________________________

________
Empregado

_________________________________________

________
Empregador
(Representante legal: ________)

TESTEMUNHAS

1. Nome: ________ – CPF: ________

2. Nome: ________ – CPF: ________