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A ________, le ________
Envoi par courrier électronique
Madame, Monsieur,
Concerne : Demande d'autorisation de prester en télétravail occasionnel
§ 1er. Objet de la demande
Par la présente, et en ma qualité de travailleur lié à votre entreprise par un contrat de travail conclu le ________ en qualité de ________, j'ai l'honneur de solliciter votre autorisation afin de prester mes prestations de travail en télétravail occasionnel.
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§ 2. Motif de la demande
Conformément à l'article 23 de la loi précitée, le télétravail occasionnel peut être demandé pour des raisons de force majeure ou pour des raisons personnelles empêchant le travailleur d'effectuer ses prestations dans les locaux de l'entreprise.
En l'espèce, la présente demande porte sur la (les) journée(s) du ________, au cours de laquelle (desquelles) je me trouve dans l'impossibilité d'accéder aux locaux de l'entreprise.
Plus précisément, ma demande repose sur le(s) motif(s) suivant(s) :
________.
§ 3. Modalités d'exécution
Le télétravail sera exercé depuis l'adresse suivante : ________.
Je m'engage à demeurer joignable durant mes heures de travail habituelles, soit de ________ à ________, aux coordonnées suivantes : ________.
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§ 4. Équipement et frais
L'équipement éventuellement nécessaire à l'exécution de mes prestations en télétravail a déjà été mis à ma disposition. Conformément à l'article 26 de la loi du 5 mars 2017, les modalités relatives à la prise en charge des frais éventuels liés au télétravail occasionnel seront convenues d'un commun accord, le cas échéant selon les dispositions suivantes : ________.
§ 5. Confirmation
Je vous saurais gré de bien vouloir me confirmer votre accord, ou votre refus motivé conformément à l'article 24 de la loi précitée, dans les meilleurs délais et au plus tard avant la date précitée.
Je vous remercie d'avance de l'attention que vous porterez à ma requête et demeure à votre entière disposition pour toute information complémentaire.
Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.
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(signature)