MUHATAP:
________
________
Vergi Dairesi / Vergi No: ________
ADLİ SİCİL KAYDI VE ADLİ SİCİL ARŞİV KAYDINA İLİŞKİN BEYAN VE AÇIK RIZA METNİ
Sayın ________,
§ 1. Beyan Sahibinin Kimlik Bilgileri
Ben, aşağıda kimlik bilgileri yer alan ________, işbu beyanı kendi hür irademle ve bilerek imzaladığımı; aşağıda yer verilen bilgilerin gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim.
§ 2. Adli Sicil Durumuna İlişkin Beyan
5352 sayılı Adli Sicil Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen ve şahsıma ait adli sicil kaydı ve/veya adli sicil arşiv kaydımın bulunduğunu, söz konusu kayda ilişkin bilgilerin aşağıda belirtildiği şekilde olduğunu beyan ederim.
5352 sayılı Adli Sicil Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen ve şahsıma ait herhangi bir adli sicil kaydı veya adli sicil arşiv kaydı bulunmadığını beyan ederim.
5352 sayılı Adli Sicil Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen ve şahsıma ait adli sicil kaydımın bulunduğunu, söz konusu kayda ilişkin bilgilerin aşağıda belirtildiği şekilde olduğunu beyan ederim.
5352 sayılı Adli Sicil Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen ve şahsıma ait adli sicil arşiv kaydımın bulunduğunu, söz konusu kayda ilişkin bilgilerin aşağıda belirtildiği şekilde olduğunu beyan ederim.
Adli Sicil/Arşiv Kaydında Belirtilen Suç: ________
Mahkûmiyet/Karar Tarihi: ________
İlgili Mahkeme ve Karar Numarası: ________
1. Mahkûmiyet/Karar
Adli Sicil/Arşiv Kaydında Belirtilen Suç: ________
Mahkûmiyet/Karar Tarihi: ________
İlgili Mahkeme ve Karar Numarası: ________
2. Mahkûmiyet/Karar
Adli Sicil/Arşiv Kaydında Belirtilen Suç: ________
Mahkûmiyet/Karar Tarihi: ________
İlgili Mahkeme ve Karar Numarası: ________
1. Mahkûmiyet/Karar
Adli Sicil/Arşiv Kaydında Belirtilen Suç: ________
Mahkûmiyet/Karar Tarihi: ________
İlgili Mahkeme ve Karar Numarası: ________
2. Mahkûmiyet/Karar
Adli Sicil/Arşiv Kaydında Belirtilen Suç: ________
Mahkûmiyet/Karar Tarihi: ________
İlgili Mahkeme ve Karar Numarası: ________
3. Mahkûmiyet/Karar
Adli Sicil/Arşiv Kaydında Belirtilen Suç: ________
Mahkûmiyet/Karar Tarihi: ________
İlgili Mahkeme ve Karar Numarası: ________
§ 3. Beyanın Amacı
İşbu beyanı, ________ nezdinde yürütülmekte olan işe alım/işe başvuru sürecimde talep edilmiş olması sebebiyle vermekteyim. Beyanın yalnızca anılan işe alım sürecinin değerlendirilmesi amacıyla kullanılacağını anladığımı kabul ederim.
§ 4. Kişisel Verilerin İşlenmesine İlişkin Açık Rıza
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx.
§ 5. Rızanın Geri Alınması, Verilerin Silinmesi ve İlgili Kişi Hakları
Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.
§ 6. Beyanın Tarihi
İşbu beyan tarafımca ________ tarihinde, ________ mahallinde düzenlenmiş ve imzalanmıştır.
Saygılarımla,
________
İmza
Ek: Arşivli Adli Sicil Kaydı (E-Devlet üzerinden alınmış belge)
BEYAN SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Adı Soyadı : ________
T.C. Kimlik Numarası : ________
Doğum Tarihi : ________
Doğum Yeri : ________
Adres : ________
Telefon : ________
E-posta : ________
{"version": 1, "questions": [{"key": "kayit_durumu", "label": "Adına kayıtlı bir adli sicil veya adli sicil arşiv kaydı var mı?", "type": "text", "choices": [{"value": "var", "label": "Evet, kaydım var (kayıttaki bilgiler yazılır)"}, {"value": "yok", "label": "Hayır, kaydım yok (kayıt bulunmadığı beyan edilir)"}], "default": "var"}, {"key": "kayit_turu", "label": "Kaydınız hangi türde?", "type": "text", "choices": [{"value": "belirtilmemis", "label": "Belirtmeden: \"adli sicil kaydı ve/veya adli sicil arşiv kaydı\""}, {"value": "sicil", "label": "Adli sicil kaydı"}, {"value": "arsiv", "label": "Adli sicil arşiv kaydı"}], "default": "belirtilmemis", "condition": "kayit_durumu == 'var'"}, {"key": "kayit_sayisi", "label": "Kayıtta kaç mahkûmiyet veya karar yer alıyor?", "type": "text", "choices": [{"value": "1", "label": "1 karar"}, {"value": "2", "label": "2 karar"}, {"value": "3", "label": "3 karar"}], "default": "1", "condition": "kayit_durumu == 'var'"}], "labels": {"suc_2": "Adli sicil/arşiv kaydında belirtilen suç (2. karar)", "karar_tarihi_2": "Mahkûmiyet veya karar tarihi (2. karar)", "mahkeme_karar_no_2": "İlgili mahkeme ve karar numarası (2. karar)", "suc_3": "Adli sicil/arşiv kaydında belirtilen suç (3. karar)", "karar_tarihi_3": "Mahkûmiyet veya karar tarihi (3. karar)", "mahkeme_karar_no_3": "İlgili mahkeme ve karar numarası (3. karar)"}, "help": {"kayit_durumu": "e-Devlet üzerinden aldığınız adli sicil kaydı belgesindeki bilgilere göre seçin."}, "scope": "İşe alım sürecinde işe girilecek kuruma verilen adli sicil (sabıka) kaydı beyanı ve KVKK açık rıza metni. Kaydın bulunup bulunmadığı, kaydın türü ve kayıtta yer alan mahkûmiyet/karar sayısı (en fazla 3) seçilebilir; beyan sahibi gerçek kişidir.", "constraints": [], "dateRanges": [], "legacyReviewKeys": [], "notice": "İşe alım sürecinde işe girilecek kuruma verilen adli sicil (sabıka) kaydı beyanı ve KVKK açık rıza metni. Kaydın bulunup bulunmadığı, kaydın türü ve kayıtta yer alan mahkûmiyet/karar sayısı (en fazla 3) seçilebilir; beyan sahibi gerçek kişidir."}