________
ANSÖKAN OM TJÄNSTLEDIGHET
1. ARBETSGIVARE
Företagsnamn: ________
Organisationsnummer: ________
Adress: ________
2. ARBETSTAGAREN
Namn: ________
Personnummer: ________
Anställningsnummer: ________
Befattning/avdelning: ________
Sysselsättningsgrad: ________
3. ORSAK OCH RÄTTSLIG GRUND
§ 3.1 Följande utgör anledningen till den önskade tjänstledigheten:
________
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
________
§ 3.3 Eventuellt intyg eller annat underlag som styrker grunden för ledigheten bifogas: ________
4. OMFATTNING OCH PERIOD
§ 4.1 Tjänstledighet önskas med en omfattning om ________ (t.ex. heltid eller angiven del av tjänsten).
§ 4.2 Ledigheten önskas under perioden från och med den ________ till och med den ________.
§ 4.3 Önskad förläggning av ledigheten under perioden: ________
5. VILLKOR UNDER LEDIGHETEN
§ 5.1 Under tjänstledigheten utgår ingen lön från arbetsgivaren, om inte annat följer av lag, kollektivavtal eller särskild överenskommelse mellan parterna.
§ 5.2 Anställningen består under ledigheten. Arbetstagaren har rätt att återgå till samma eller likvärdiga arbetsuppgifter och anställningsvillkor efter ledighetens slut i enlighet med tillämplig ledighetslagstiftning.
§ 5.3 Arbetstagaren förbinder sig att under ledigheten iaktta gällande lojalitetsplikt samt avtalad sekretess gentemot arbetsgivaren.
§ 5.4 Eventuellt avbrytande eller förkortning av ledigheten ska anmälas till arbetsgivaren i enlighet med tillämplig lag och i förekommande fall gällande kollektivavtal.
6. BEHANDLING AV PERSONUPPGIFTER
Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor.
7. UNDERSKRIFT
Härmed ansöker jag om tjänstledighet enligt ovan angivna uppgifter och försäkrar att lämnade uppgifter är riktiga.
Ort: ________ Datum: ________
_______________________________
Arbetstagarens namnförtydligande: ________
8. ARBETSGIVARENS BESLUT (ATTEST FRÅN NÄRMASTE CHEF)
§ 8.1 Ansökan om tjänstledighet enligt ovan:
Beviljas / Beviljas delvis / Avslås (markeras): ________
§ 8.2 Eventuella villkor eller motivering till beslutet: ________
Ort: ________ Datum: ________
_______________________________
Namnförtydligande närmaste chef: ________
Befattning: ________