________, dnia ________ r.

Pracownik (zawiadamiający):
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________

Pracodawca (adresat):
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________

ZAWIADOMIENIE PRACODAWCY
O MOLESTOWANIU W MIEJSCU PRACY

Działając jako pracownik zatrudniony u wskazanego wyżej Pracodawcy, na podstawie art. 94 pkt 2b oraz art. 94³ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (dalej: „k.p.”), niniejszym zawiadamiam o doświadczeniu w środowisku pracy zachowań noszących znamiona molestowania w rozumieniu art. 18^3a § 5 pkt 2 k.p.

§ 1. Dane stosunku pracy

1. Ja, niżej podpisana/podpisany, ________, jestem zatrudniona/zatrudniony u Pracodawcy ________ od dnia ________ r. na stanowisku ________.

2. Z przykrością informuję, że w miejscu pracy doświadczam obraźliwych, poniżających i uwłaczających mojej godności zachowań ze strony Pana/Pani ________, pełniącego/pełniącej funkcję ________.

§ 2. Opis zachowań stanowiących molestowanie

1. Zachowania, jakich wobec mnie dopuściła się wskazana wyżej osoba, polegały w szczególności na:

________

2. Zdarzenia te miały miejsce w następujących okolicznościach (daty, miejsca, świadkowie):

________

3. Opisanym zachowaniom sprzeciwiłam się/sprzeciwiłem się w następujący sposób:

________

§ 3. Naruszenie godności oraz przejaw dyskryminacji

1. Opisane powyżej zachowania stanowią zamach na moją godność oraz dobra osobiste i pociągają za sobą szkodliwe konsekwencje dla mojego zdrowia, samopoczucia oraz prawidłowego wykonywania obowiązków pracowniczych.

2. Działania te naruszają zasadę poszanowania godności i dóbr osobistych pracownika wyrażoną w art. 11¹ k.p. oraz zasadę równego traktowania w zatrudnieniu określoną w art. 11³ k.p., wyczerpując znamiona molestowania zdefiniowanego w art. 18^3a § 5 pkt 2 k.p.

Art. 18^3a ustawy – Kodeks pracy

§ 1. Pracownicy powinni być równo traktowani w zakresie nawiązania i rozwiązania stosunku pracy, warunków zatrudnienia, awansowania oraz dostępu do szkolenia w celu podnoszenia kwalifikacji zawodowych, w szczególności bez względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie, orientację seksualną, a także bez względu na zatrudnienie na czas określony lub nieokreślony albo w pełnym lub w niepełnym wymiarze czasu pracy.
§ 2. Równe traktowanie w zatrudnieniu oznacza niedyskryminowanie w jakikolwiek sposób, bezpośrednio lub pośrednio, z przyczyn określonych w § 1. (...)
§ 5. Przejawem dyskryminowania w rozumieniu § 2 jest także: (...)
2) niepożądane zachowanie, którego celem lub skutkiem jest naruszenie godności pracownika i stworzenie wobec niego zastraszającej, wrogiej, poniżającej, upokarzającej lub uwłaczającej atmosfery (molestowanie).

§ 4. Obowiązki Pracodawcy

1. Podstawowym obowiązkiem Pracodawcy jest przeciwdziałanie dyskryminacji w zatrudnieniu oraz takie zorganizowanie pracy, aby nie dochodziło do nierównego traktowania, dyskryminacji, molestowania lub molestowania seksualnego, zgodnie z art. 94 pkt 2b i pkt 10 k.p.

Art. 94 ustawy – Kodeks pracy

Pracodawca jest obowiązany w szczególności: (...)
2b) przeciwdziałać dyskryminacji w zatrudnieniu, w szczególności ze względu na płeć, wiek, niepełnosprawność, rasę, religię, narodowość, przekonania polityczne, przynależność związkową, pochodzenie etniczne, wyznanie, orientację seksualną, a także ze względu na zatrudnienie na czas określony lub nieokreślony albo w pełnym lub w niepełnym wymiarze czasu pracy; (...)
10) wpływać na kształtowanie w zakładzie pracy zasad współżycia społecznego.

2. Przypominam, że zgodnie z art. 18^3d k.p. osobie, wobec której pracodawca naruszył zasadę równego traktowania w zatrudnieniu, w tym wskutek molestowania, przysługuje prawo do odszkodowania w wysokości nie niższej niż minimalne wynagrodzenie za pracę.

3. Pracodawca ponosi odpowiedzialność za molestowanie w takim zakresie, w jakim się go dopuścił lub mu nie zapobiegł. Odpowiedzialność tę potwierdził Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 2 lutego 2011 r. (sygn. akt II PK 189/10), wskazując, że obowiązek pracodawcy szanowania dóbr osobistych pracownika obejmuje także zapobieganie i przeciwdziałanie naruszaniu tych dóbr przez innych podległych mu pracowników, a tolerowanie takich naruszeń stanowi przyczynienie się pracodawcy do wynikającej z nich szkody.

4. Niezależnie od powyższego, osoba, której zachowanie wobec pracownika wyczerpuje znamiona przestępstwa nadużycia stosunku zależności, o którym mowa w art. 199 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, może podlegać odpowiedzialności karnej zagrożonej karą pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Wezwanie do interwencji

1. Wobec powyższego uprzejmie wzywam Pracodawcę do niezwłocznego podjęcia interwencji, w tym do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego oraz zastosowania środków zapobiegających dalszym naruszeniom, co umożliwi mi spokojne kontynuowanie pracy na powierzonym stanowisku.

2. Oczekuję podjęcia działań oraz udzielenia mi pisemnej odpowiedzi w terminie ________ dni od dnia doręczenia niniejszego zawiadomienia.

3. W razie braku reakcji na niniejsze zawiadomienie nie wykluczam skorzystania ze środków ochrony prawnej, w tym wytoczenia powództwa z tytułu niezapewnienia warunków pracy wolnych od dyskryminacji i molestowania, wraz z żądaniem ustalenia, że molestowanie miało miejsce, że Pracodawca zaniechał zapobiegania naruszeniom dóbr osobistych pracowników oraz zaniechał usunięcia ich skutków, a także z żądaniem zapłaty odszkodowania i zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę. Zastrzegam również możliwość skierowania zawiadomienia do Państwowej Inspekcji Pracy oraz złożenia zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa.

§ 6. Prośba o poufność

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod.

Z wyrazami szacunku

_________________________
(czytelny, odręczny podpis pracownika)