Wniosek o zmianę wymiaru czasu pracy - wzór, formularz

________, dnia ________ r.

Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Stanowisko: ________

Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres: ________

WNIOSEK O OBNIŻENIE WYMIARU CZASU PRACY

składany na podstawie art. 142 Kodeksu pracy

§ 1. Wnioskowana zmiana wymiaru czasu pracy

1. Niniejszym, działając na podstawie art. 142 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1465, ze zm.), dalej zwanej „Kodeksem pracy", zwracam się z uprzejmą prośbą o ustalenie, na mój wniosek, indywidualnego rozkładu czasu pracy w postaci obniżonego wymiaru czasu pracy.

2. Wnoszę o obniżenie dotychczasowego wymiaru czasu pracy i umożliwienie mi świadczenia pracy w wymiarze ________ etatu, począwszy od dnia ________ r.

3. Wnioskowaną zmianę proszę wprowadzić na czas ________ (np. nieokreślony / do dnia wskazanego poniżej).

§ 2. Aktualnie obowiązujący wymiar czasu pracy

1. Obecnie świadczę pracę na rzecz Pracodawcy na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r., w pełnym/dotychczasowym wymiarze czasu pracy wynoszącym ________ etatu.

2. Pozostałe warunki zatrudnienia, niewskazane w niniejszym wniosku, mają pozostać bez zmian.

§ 3. Dodatkowe informacje

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx.

2. Jestem świadomy/świadoma, że wynagrodzenie za pracę oraz inne świadczenia związane ze stosunkiem pracy ulegną proporcjonalnemu obniżeniu odpowiednio do obniżonego wymiaru czasu pracy.

§ 4. Uzasadnienie

1. Wniosek motywowany jest następującymi okolicznościami: ________.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx.

3. Mając na uwadze przedstawione okoliczności, uprzejmie proszę o pozytywne rozpatrzenie niniejszego wniosku.

Z wyrazami szacunku

________________________
(czytelny, odręczny podpis pracownika)