Wniosek o wypłacanie wynagrodzenia gotówką - formularz

________, dnia ________ r.

Pracownik:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
PESEL: ________

Pracodawca:
Nazwa: ________
Adres siedziby: ________

WNIOSEK
O WYPŁATĘ WYNAGRODZENIA ZA PRACĘ DO RĄK WŁASNYCH (W FORMIE GOTÓWKOWEJ)

§ 1
Treść wniosku

1. Niżej podpisany/podpisana ________, zatrudniony/zatrudniona u Pracodawcy ________ na podstawie umowy o pracę zawartej w dniu ________ r. na stanowisku ________, niniejszym składam wniosek o wypłatę przysługującego mi wynagrodzenia za pracę do rąk własnych, w formie gotówkowej.

2. Wnoszę o realizację wypłaty wynagrodzenia w sposób określony w ust. 1 począwszy od dnia ________ r., w terminach i miejscu wypłaty wynagrodzenia obowiązujących u Pracodawcy.

3. Niniejszy wniosek stanowi oświadczenie woli Pracownika w rozumieniu art. 86 § 3 Kodeksu pracy i pozostaje w mocy do czasu jego odwołania albo zmiany dokonanej przez Pracownika w formie pisemnej lub elektronicznej.

§ 2
Podstawa prawna

Podstawę prawną niniejszego wniosku stanowią następujące przepisy ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy:

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx.

Art. 22¹ § 3 Kodeksu pracy (zakres danych osobowych żądanych od pracownika):
§ 3. Pracodawca żąda od pracownika podania dodatkowo danych osobowych obejmujących m.in.:

5) numer rachunku płatniczego, jeżeli pracownik nie złożył wniosku o wypłatę wynagrodzenia do rąk własnych.

§ 3
Postanowienia końcowe

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx.

2. Wniosek sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

____________________________
(czytelny podpis Pracownika)

Adnotacja Pracodawcy – wniosek przyjęto / uwzględniono w dniu ________ r.

____________________________
(podpis i pieczęć Pracodawcy lub osoby upoważnionej)