Uzupełnij dane
0/90 z 9 uzupełnionych
Wpisuj poniżej - dokument po prawej aktualizuje się na bieżąco.
________, dnia ________ r.
Wnioskodawca (osoba, której dane dotyczą):
Imię i nazwisko: ________
Adres do korespondencji: ________
Adres e-mail: ________
Adresat (Administrator danych):
Nazwa / firma: ________
Adres siedziby: ________
ŻĄDANIE NIEZWŁOCZNEGO USUNIĘCIA DANYCH OSOBOWYCH
w związku z cofnięciem zgody na ich przetwarzanie
(realizacja prawa do usunięcia danych — „prawa do bycia zapomnianym”)
§ 1. Oznaczenie podstawy prawnej
1. Niniejsze żądanie składam jako osoba, której dane dotyczą, działając na podstawie art. 17 ust. 1 lit. b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, ze zm.; dalej: „RODO”) w związku z art. 7 ust. 3 RODO oraz w związku z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1781).
2. Dane osobowe, których dotyczy niniejsze żądanie, były przetwarzane przez Administratora danych na podstawie udzielonej przeze mnie zgody, tj. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO lub art. 9 ust. 2 lit. a) RODO.
§ 2. Cofnięcie zgody
1. Niniejszym, na podstawie art. 7 ust. 3 RODO, cofam udzieloną uprzednio zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora danych, ze skutkiem na dzień złożenia niniejszego oświadczenia.
2. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem, zgodnie z art. 7 ust. 3 zdanie trzecie RODO.
3. Zgoda, którą niniejszym cofam, dotyczyła następujących danych osobowych oraz celów przetwarzania: ________.
§ 3. Żądanie usunięcia danych
2. Jeżeli Administrator danych upublicznił moje dane osobowe, wnoszę nadto — na podstawie art. 17 ust. 2 RODO — o podjęcie rozsądnych działań, w tym środków technicznych, w celu poinformowania administratorów przetwarzających te dane osobowe, że żądam usunięcia wszelkich łączy do tych danych, kopii tych danych osobowych lub ich replikacji.
3. Wnoszę również, aby Administrator danych — zgodnie z art. 19 RODO — poinformował o usunięciu danych każdego odbiorcę, któremu ujawniono moje dane osobowe, chyba że okaże się to niemożliwe lub będzie wymagać niewspółmiernie dużego wysiłku.
§ 4. Potwierdzenie wykonania żądania
1. Stosownie do art. 12 ust. 3 RODO, wnoszę o udzielenie informacji o działaniach podjętych w związku z niniejszym żądaniem bez zbędnej zwłoki, nie później jednak niż w terminie miesiąca od dnia jego otrzymania.
2. Wnoszę o pisemne potwierdzenie wykonania niniejszego żądania, w tym o wskazanie daty i zakresu usunięcia danych, na następujący adres do korespondencji lub adres e-mail: ________.
§ 5. Pouczenie
2. Niezależnie od powyższego, na podstawie art. 79 i art. 82 RODO, przysługuje mi prawo do skutecznego środka ochrony prawnej przed sądem oraz prawo do odszkodowania za szkodę poniesioną w wyniku naruszenia przepisów RODO, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (art. 77 RODO).
W razie wątpliwości co do tożsamości osoby składającej niniejsze żądanie, na potwierdzenie której załączam kopię dokumentu tożsamości, pozostaję do dyspozycji w celu jej dodatkowego potwierdzenia.
Z poważaniem,
_______________________
(czytelny, odręczny podpis Wnioskodawcy)
Załącznik:
— kopia dokumentu tożsamości, na którym widnieje odręczny podpis Wnioskodawcy (w zakresie niezbędnym do potwierdzenia tożsamości; pozostałe dane mogą zostać zanonimizowane).
Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.