________, dnia ________ r.

Dane pracownika:
Imię i nazwisko: ________
Adres zamieszkania: ________
Stanowisko: ________

Dane pracodawcy:
Nazwa pracodawcy: ________
Adres siedziby: ________

WNIOSEK O OBNIŻENIE WYMIARU CZASU PRACY
W OKRESIE, W KTÓRYM PRACOWNIK MÓGŁBY KORZYSTAĆ Z URLOPU WYCHOWAWCZEGO

(na podstawie art. 186⁷ Kodeksu pracy)

§ 1. Przedmiot wniosku

1. Niniejszym, korzystając z uprawnienia przewidzianego w art. 186⁷ § 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1465, ze zm.), zwanej dalej „Kodeksem pracy”, zwracam się z wnioskiem o obniżenie przysługującego mi wymiaru czasu pracy w okresie, w którym uprawniony(-a) jestem do korzystania z urlopu wychowawczego, w celu sprawowania osobistej opieki nad moim dzieckiem.

2. Dane dziecka, nad którym sprawowana będzie opieka:

a) imię i nazwisko dziecka: ________;
b) data urodzenia dziecka: ________ r.

3. Wnoszę o obniżenie wymiaru czasu pracy:

a) od dnia: ________ r.;
b) do dnia: ________ r.;
c) do wymiaru czasu pracy: ________ (nie niższego niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy).

4. Oświadczam, że obecnie świadczę pracę w pełnym wymiarze czasu pracy, tj. w wymiarze odpowiadającym pełnemu etatowi.

§ 2. Podstawa prawna wniosku

1. Uprawnienie do obniżenia wymiaru czasu pracy w okresie, w którym pracownik mógłby korzystać z urlopu wychowawczego, wynika z poniższych przepisów Kodeksu pracy:

Art. 186⁷ Kodeksu pracy
§ 1. Pracownik uprawniony do urlopu wychowawczego może złożyć pracodawcy pisemny wniosek o obniżenie jego wymiaru czasu pracy do wymiaru nie niższego niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy w okresie, w którym mógłby korzystać z takiego urlopu. Pracodawca jest obowiązany uwzględnić wniosek pracownika.
§ 2. Wniosek, o którym mowa w § 1, składa się na 21 dni przed rozpoczęciem wykonywania pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy. Do wniosku dołącza się dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 186^8a. Jeżeli wniosek został złożony bez zachowania terminu, pracodawca obniża wymiar czasu pracy nie później niż z upływem 21 dni od dnia złożenia wniosku.
§ 3. W przypadku skorzystania przez pracownika z części urlopu wychowawczego pracownik ten może korzystać z obniżonego wymiaru czasu pracy, o którym mowa w § 1, przez okres odpowiadający pozostałemu do wykorzystania wymiarowi urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia.
§ 4. Korzystanie z obniżonego wymiaru czasu pracy, o którym mowa w § 1, nie obniża wymiaru urlopu wychowawczego.

Art. 186⁸ Kodeksu pracy
§ 1. Pracodawca nie może wypowiedzieć ani rozwiązać umowy o pracę w okresie od dnia złożenia przez pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego wniosku o:
1) udzielenie urlopu wychowawczego — do dnia zakończenia tego urlopu;
2) obniżenie wymiaru czasu pracy — do dnia powrotu do nieobniżonego wymiaru czasu pracy, nie dłużej jednak niż przez łączny okres 12 miesięcy.
§ 2. W przypadkach, o których mowa w § 1, rozwiązanie przez pracodawcę umowy jest dopuszczalne tylko w razie ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy, a także gdy zachodzą przyczyny uzasadniające rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia z winy pracownika.
§ 3. W przypadku złożenia przez pracownika wniosku, o którym mowa w § 1, wcześniej niż 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu wychowawczego albo obniżonego wymiaru czasu pracy, zakaz, o którym mowa w § 1, zaczyna obowiązywać na 21 dni przed rozpoczęciem korzystania z urlopu albo obniżonego wymiaru czasu pracy.
§ 4. W przypadku złożenia przez pracownika wniosku, o którym mowa w § 1, po dokonaniu czynności zmierzającej do rozwiązania umowy o pracę, umowa rozwiązuje się w terminie wynikającym z tej czynności.

2. Wymogi dotyczące treści wniosku oraz dokumentów dołączanych do wniosku wynikają z § 19 oraz § 21 rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 8 maja 2023 r. w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do takich wniosków (Dz.U. z 2023 r. poz. 937, ze zm.), wydanego na podstawie art. 186^8a Kodeksu pracy:

§ 19 rozporządzenia
1. Wniosek, o którym mowa w art. 186⁷ § 2 Kodeksu pracy, o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego, w okresie, w którym mógłby korzystać z takiego urlopu, zawiera:
1) imię i nazwisko pracownika;
2) imię i nazwisko dziecka, na które mógłby być udzielony urlop wychowawczy;
3) wskazanie okresu, przez który pracownik zamierza wykonywać pracę w obniżonym wymiarze czasu pracy;
4) wskazanie wymiaru czasu pracy, w którym pracownik zamierza wykonywać pracę.
2. Do wniosku dołącza się:
1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;
2) oświadczenie o okresie, w którym pracownik dotychczas korzystał z wykonywania pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy w okresie, w którym mógłby korzystać z urlopu wychowawczego.

§ 21 rozporządzenia
Jeżeli w aktach osobowych pracownika znajdują się dokumenty, o których mowa w rozporządzeniu, wówczas nie jest konieczne dołączanie ich do składanych przez niego wniosków.

§ 3. Oświadczenia pracownika

1. Oświadczam, że okres wnioskowanego obniżenia wymiaru czasu pracy mieści się w okresie, w którym przysługuje mi prawo do urlopu wychowawczego, tj. nie dłużej niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia.

2. Oświadczam, że dotychczas nie korzystałem(-am) z prawa do wykonywania pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy w okresie, w którym mógłbym(-mogłabym) korzystać z urlopu wychowawczego, na opiekę nad wyżej wskazanym dzieckiem. (Jeżeli korzystałem(-am) — wskazuję okres: ________).

3. Oświadczam, że niewykorzystany przeze mnie wymiar urlopu wychowawczego pozwala na obniżenie wymiaru czasu pracy przez wnioskowany okres.

4. Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą, czego jestem świadomy(-a) odpowiedzialności wynikającej ze złożenia nieprawdziwego oświadczenia.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit.

Z wyrazami szacunku

________________________
(czytelny, odręczny podpis pracownika)

Załączniki:

1. Skrócony odpis aktu urodzenia dziecka (lub jego kopia) — o ile nie znajduje się w aktach osobowych pracownika.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim.