________, dnia ________ r.

Skarżący: ________
Adres zamieszkania: ________
Adres do doręczeń: ________
Adres e-mail: ________
Telefon: ________

Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych
ul. Stawki 2
00-193 Warszawa

SKARGA
DOTYCZĄCA NARUSZENIA PRZEPISÓW O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH
PRZEZ ________

Działając we własnym imieniu, jako osoba, której dane dotyczą, na podstawie art. 77 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: „RODO”), w związku z art. 60 ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych, niniejszym wnoszę skargę do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na działanie:

________, z siedzibą przy: ________ (dalej: „Administrator”),

polegające na naruszeniu przepisów RODO o ochronie danych osobowych, w szczególności poprzez zaniechanie usunięcia danych osobowych skarżącego pomimo ustania celów, dla których dane te były przetwarzane, oraz mimo zgłoszonego przez skarżącego żądania ich usunięcia.

§ 1
Opis stanu faktycznego

1. Administrator pozyskał i przetwarza dane osobowe skarżącego w następujących okolicznościach: ________.

2. Zakres danych osobowych skarżącego przetwarzanych przez Administratora obejmuje: ________.

3. Dane osobowe skarżącego nie są już niezbędne do celów, w których zostały zebrane lub w inny sposób przetwarzane, a w konsekwencji ich dalsze przetwarzanie pozostaje pozbawione podstawy prawnej w rozumieniu art. 6 ust. 1 RODO.

4. W dniu ________ skarżący zwrócił się do Administratora z żądaniem usunięcia jego danych osobowych, korzystając z prawa, o którym mowa w art. 17 RODO. Żądanie zostało złożone w następujący sposób: ________.

5. Administrator do dnia wniesienia niniejszej skargi nie zrealizował żądania skarżącego, a dane osobowe skarżącego są nadal przetwarzane. Dodatkowe okoliczności sprawy: ________.

§ 2
Wskazanie naruszonych przepisów

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat duis aute irure dolor in reprehenderit voluptate velit esse cillum dolore eu fugiat nulla pariatur lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do.

Lorem ipsum dolor sit amet consectetur adipiscing elit sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua ut enim ad minim veniam quis nostrud.

3. Skarżący wskazuje, że nie zachodzi żadna z przesłanek wyłączających prawo do usunięcia danych, o których mowa w art. 17 ust. 3 RODO.

§ 3
Żądania skarżącego

Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 58 ust. 2 RODO oraz art. 60 i nast. ustawy o ochronie danych osobowych, wnoszę o:

1. wszczęcie postępowania administracyjnego w niniejszej sprawie oraz zbadanie zasadności podniesionych w skardze zarzutów;

2. stwierdzenie naruszenia przez ________ przepisów o ochronie danych osobowych;

3. nakazanie ________ usunięcia danych osobowych skarżącego przetwarzanych niezgodnie z prawem, na podstawie art. 58 ust. 2 lit. g RODO;

4. poinformowanie skarżącego o postępach i wyniku rozpatrzenia niniejszej skargi, stosownie do art. 77 ust. 2 RODO.

§ 4
Załączniki

W celu wykazania zasadności skargi do niniejszego pisma załączam:

________

Z wyrazami szacunku

_______________
(własnoręczny podpis skarżącego)