Uzupełnij dane
0/120 z 12 uzupełnionych
Wpisuj poniżej - dokument po prawej aktualizuje się na bieżąco.
________, dnia ________ r.
Pracownik:
________
Adres: ________
PESEL: ________
Pracodawca:
________
z siedzibą w:
________
NIP: ________
OŚWIADCZENIE PRACOWNIKA
O ROZWIĄZANIU UMOWY O PRACĘ BEZ WYPOWIEDZENIA
(rozwiązanie w trybie natychmiastowym)
Niniejszym, działając na podstawie art. 55 § 1 w zw. z art. 30 § 1 pkt 3 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2023 r. poz. 1465, ze zm.), oświadczam, że z dniem ________ r. rozwiązuję bez zachowania okresu wypowiedzenia umowę o pracę zawartą na czas nieokreślony w dniu ________ r. pomiędzy ________ (Pracodawcą) a ________ (Pracownikiem).
§ 1. Uzasadnienie rozwiązania umowy
1. Przyczyną rozwiązania umowy o pracę w trybie natychmiastowym jest niewywiązanie się przez Pracodawcę z ciążącego na nim obowiązku przeniesienia Pracownika do innej pracy, odpowiedniej ze względu na jego stan zdrowia i kwalifikacje zawodowe, pomimo wydania orzeczenia lekarskiego stwierdzającego szkodliwy wpływ wykonywanej pracy na zdrowie Pracownika.
2. Orzeczenie lekarskie, o którym mowa w ust. 1, zostało wydane w dniu ________ r. przez ________.
§ 2. Skutki rozwiązania umowy
1. Rozwiązanie umowy o pracę następuje ze skutkiem natychmiastowym, tj. z dniem doręczenia niniejszego oświadczenia Pracodawcy.
2. W związku z rozwiązaniem umowy o pracę z przyczyny określonej w § 1, zgodnie z art. 55 § 11 w zw. z art. 361 § 1 Kodeksu pracy, wnoszę o wypłatę odszkodowania w wysokości wynagrodzenia za okres wypowiedzenia.
3. Wnoszę o niezwłoczne wydanie świadectwa pracy oraz dokonanie rozliczenia należnych świadczeń ze stosunku pracy, w tym ekwiwalentu za niewykorzystany urlop wypoczynkowy.
Z poważaniem
______________________________
(własnoręczny podpis Pracownika)
Potwierdzam otrzymanie niniejszego oświadczenia o rozwiązaniu umowy o pracę bez wypowiedzenia:
________________________________________________
(data i podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej)
Wprowadzane pola są wstawiane do dokumentu na bieżąco. Ten wzór ma charakter wyłącznie ogólnej wskazówki - nie stanowi porady prawnej.