Pokwitowanie odbioru gotówki - wzór, formularz

________, dnia: ________ r.

OTRZYMUJĄCY (WIERZYCIEL):
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Nr dokumentu tożsamości: ________

PŁACĄCY (DŁUŻNIK):
Imię i nazwisko: ________
Adres: ________
Nr dokumentu tożsamości: ________

POKWITOWANIE OTRZYMANIA GOTÓWKI

§ 1. Kwota i tytuł zapłaconego świadczenia

1. Niniejszym, działając na podstawie art. 462 § 1 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (tj. Dz.U. z 2024 r. poz. 1061, ze zm.), ja niżej podpisany(a) ________ (dalej: „Otrzymujący") oświadczam, że w dniu ________ r. w miejscowości ________ otrzymałem(am) od ________ (dalej: „Płacący") w formie gotówkowej kwotę pieniężną w wysokości ________ zł (słownie złotych: ________).

2. Wskazana w ust. 1 kwota została przekazana tytułem następującego świadczenia:

________

3. Świadczenie, o którym mowa w ust. 2, wynika z ________ (np. umowy, faktury, zobowiązania).

§ 2. Oświadczenie o uregulowaniu należności

1. Otrzymujący oświadcza, że wskazana w § 1 kwota stanowi całość należności z tytułu opisanego świadczenia i została mu przekazana w formie gotówki w pełnej wysokości.

2. Z chwilą otrzymania powyższej kwoty zobowiązanie Płacącego uznaje się za w całości wykonane (art. 354 § 1 Kodeksu cywilnego), a niniejsze pokwitowanie stanowi dowód jego spełnienia.

3. Otrzymujący oświadcza, że nie wnosi i nie będzie wnosić w przyszłości jakichkolwiek roszczeń wobec Płacącego z tytułu świadczenia opisanego w § 1 niniejszego dokumentu.

§ 3. Podstawa prawna

Niniejszy dokument wydany zostaje w celu potwierdzenia spełnienia świadczenia, zgodnie z poniższym przepisem prawa:

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx xxx xxxxx xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx.

§ 4. Wywiązanie się z obowiązku świadczenia

Otrzymujący niniejszym potwierdza, że Płacący ________ w całości wywiązał(a) się z zobowiązania wynikającego z opisanego w § 1 świadczenia.

§ 5. Postanowienia końcowe

1. Niniejsze pokwitowanie sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Xxxxx xx xxxxxxx xxx xxxx xxxxxxxxx xx xxxxxx xxx xxxxxxxx xxxx xx xxxxx xxxxxxx xxx xxxxxx xxxx xxxxxxxxxx xx xxx xxxxxxx xxxxx xxxx xx xxxxxxxx.

________________________________________________
(czytelny podpis osoby, która otrzymała płatność gotówką)